Uvod

Šećerna bolest tipa 2 nedvojbeno svojim pandemijskim razmjerima i dalje predstavlja jedan od vodećih javnozdravstvenih izazova u čitavom razvijenom svijetu, a sve više i u zemljama u razvoju. Jasna je povezanost šećerne bolesti s inzulinskom insuficijencijom i inzulinskom rezistencijom, kao i s dislipidemijom (1). Trenutna saznanja upućuju na oksidativni stres u sklopu pretilosti i kroničnu upalu kao glavne odrednice u razvoju inzulinske rezistencije i šećerne bolesti (2). Lijekovi koji utječu na povećanje inzulinske osjetljivosti povoljnim metaboličkim utjecajem na oksidativni stres oporavljaju inzulinsku rezistenciju. Pioglitazon, lijek iz skupine tiazolidindiona, ima dokazani hipoglikemični učinak koji ostvaruje mehanizmom povećanja inzulinske osjetljivosti i oporavka funkcije beta stanica, a ima povoljan utjecaj na lipidni profil (1,3).

Smjernice relevantnih domaćih i međunarodnih stručnih društava za šećernu bolest daju relativno široki raspon preporuka u odabiru druge linije medikamentoznog liječenja nakon određenog vremena na terapiji metforminom. Praktički bilo koja druga skupina lijekova može se nadovezati na liječenje metforminom ili kao alternativu metforminu, ukoliko postoje određene kontraindikacije ili postoji izražena nepodnošljivost lijeka. Ovisno o individualnoj kliničkoj procjeni može se u sklopu druge linije liječenja uvesti bilo koji lijek iz skupine derivata sulfonilureje, tiazolidindiona, GLP-1 agonista, DPP-4 inhibitora, SGLT-2 inhibitora, kao i bazalnog inzulina. Postavlja se pitanje kada i kako uvesti pioglitazon u terapiju i zbog čega još postoje određene bojazni ove podcijenjene skupine lijekova.  

Prikaz slučaja

Ovdje je prikazan 55-godišnji muškarac kod kojeg je utvrđena šećerna bolest tipa 2 unatrag dvije godine. Od ostalih komorbiditeta prisutni su arterijska hipertenzija, dislipidemija uz pozitivnu obiteljsku anamnezu na najčešće kardiovaskularne bolesti kod više članova obitelji (infarkt miokarda, moždani udar, periferna arterijska bolest). Inicijalno kod prvog dijabetološkog pregleda evidentirani parametri glikemije su bili nezadovoljavajuće regulirani – HbA1c 8,1%, GUP natašte 7,2 mmol/L, GUP postprandijalno 12,1 mmol/L, kreatinin 70, ukupni kolesterol 7,1, LDL 4,9, HDL 0,9, trigliceridi 2,9, BMI 28,2. Od strane obiteljskog liječnika započeta je terapija metforminom titrirano do doze 1700 mg dnevne doze, a zbog dislipidemije je uzimao rosuvastatin 10 mg navečer.

Tijekom prve dijabetološke konzultacije povišena je doza metformina na 2000 mg dnevne doze podijeljeno u dvije doze, uz provedenu dodatnu edukaciju o progresivnosti osnovne bolesti i nužnosti agresivnijeg pristupa u liječenju šećerne bolesti kroz daljnje praćenje. Također je provedena i dodatna edukacija o dijabetičkoj prehrani. Prilikom sljedeće kontrole kroz 6 mjeseci pacijent je postigao neznatno poboljšanje parametara glikemije, uz sljedeće priložene nalaze: GUP natašte 6,8 mmol/L, GUP postprandijalno 11,2 mmol/L, HbA1c 7,5%, ukupni kolesterol 6,7, LDL 4,2, HDL 1,0, trigliceridi 2,7. Promjenama i aktivnijim pristupom kroz modificiranu prehrane i intenziviranje fizičke aktivnosti postigne se blaga redukcija tjelesne težine (BMI 26,2). Uz preporuku nastavka dosadašnje doze metformina (2000 mg dnevno), uvede se pioglitazon u dozi 30 mg. Uz preporuku kontrole kroz 4 − 6 mjeseci savjetovano je učiniti i pregled očne pozadine, koji do tada nije učinio.

Prilikom sljedeće kontrole do koje je došlo 8 mjeseci nakon modifikacije medikamentozne hipoglikemične terapije, došlo je do vidljivijeg napretka u tijeku liječenja. Nalazi su upućivali na poboljšanje parametara glikemije, kao i lipidnog profila – GUP natašte 6,2 mmol/L, GUP postprandijalno 8,6 mmol/L, HbA1c 6,4%, ukupni kolesterol 5,2, LDL 3,2, HDL 1,3, trigliceirid 2,0, nalaz očne pozadine bez znakova dijabetičke retinopatije, BMI 25,2.

Obzirom na zadovoljavajuće kontrolne nalaze i uz motiviranost samog pacijenta u aktivnom pristupu liječenju preporučeno je peroralnu hipoglikemičnu terapiju nastaviti u dosadašnjoj dozi (metformin 2000 mg dnevno, pioglitazon 30 mg), a dozu statina preporučeno je reducirati na 5 mg navečer. Kroz naknadnih nekoliko kontrola i dalje se prati dobro regulirana šećerna bolest, kao i uredan lipidni profil uz 5 mg rosuvastatina te naknadne modifikacije u terapiji nisu bile potrebne.

Rasprava

Jedno od glavnih objašnjenja nepovoljnih epidemioloških pokazatelja incidencije i prevalencije šećerne bolesti na globalnoj razini je prekasno ustanovljavanje šećerne bolesti i nedovoljno agresivan i aktivan pristup liječenja i od strane medicinske struke i od strane pacijenata. Višegodišnji asimptomatski tijek šećerne bolesti i prethodno neprepoznata inzulinska rezistencija i predijabetes dodatno idu u prilog nepovoljnoj epidemiološkoj slici unatoč danas velikim mogućnostima i izboru medikamentozne terapije.

Nesretna epizoda roziglitazona i njegovo povlačenje s tržišta uslijed nepovoljnog utjecaja na kardiovaskularni morbiditet i mortalitet, nepravedno je donijela hipoteku i bojazan oko primjene ostalih lijekova iz skupine tiazolidindiona. Pioglitazon se u dosadašnjoj praksi primjene pokazao kao vrlo potentan lijek u regulaciji šećerne bolest, s dokazanim hipoglikemičnim učinkom (2). Svoj terapijski učinak primarno ostvaruje kroz povećanje inzulinske osjetljivosti, čime ostvaruje dodatni protektivni učinak na očuvanje beta stanica, uz povoljniju regulaciju lipidnog profila (1, 3). Pioglitazon ublažava efekt oksidativnog stresa i ima protuupalno djelovanje, čime usporava tijek ateroskleroze (5 − 7). Kroz individualni klinički pristup i dovoljno zauzet aktivni stav u liječenju, kod značajnog broja pacijenata opravdano je nakon nedostatnog terapijskog učinka metformina, liječenje nastaviti s pioglitazonom, kao vrlo potentnom drugom linijom liječenja šećerne bolesti.

Zaključak

Provedena brojna istraživanja i meta-analize pokazale su sveukupni povoljan kardiovaskularni učinak pioglitazona, uz i dalje nešto veći rizik srčanog zatajenja. Njegovi brojni učinci u smislu poboljšanja inzulinske osjetljivosti, antiaterosklerotski učinak, hipolipemički učinci daju dodatnu snagu argumentaciji o potrebi pravovremenog uvođenja pioglitazona u liječenju šećerne bolesti na vrijeme i u potpuno ravnopravnom odnosu, a ponekad i superiornom prema ostalim hipoglikemicima. Naglasak na pravovremenom uključenju pioglitazona ide i u smjeru sprječavanja makrovaskularnih i mikrovaskularnih komplikacija šećerne bolesti, obzirom da razvijanje istih značajno sužava manevar terapijskog djelovanja, pri čemu je i sveukupni rezultat liječenja značajno lošiji.

Literatura

1. Filipova E, Uzunova K, Kalinov K, Vekov T. Effects of pioglotazon on blood parameter, weight and BMI: a meta-analysis. Diabetol Metab Syndr. 2017; 9: 90. Published online 2017 Nov 14
2. Molavi B, Rassouli N, Begwe S, Rasouli N. A review of thiazolidinediones and metformin in the treatment of type 2 diabetes with focus on cardiovasckular complications. Vasc Health Risk Manag. 2007 Dec; 3(6): 967-973
3. Singh RK, Gupta B, Tripathi K, Singh SK. Anti oxidant potential of Metformin and Pioglitazon in Type 2 Diabetes Mellitus: Beyond their anti glycemic effect. Diabetes Metab Syndr. 2016 Apr-Jun, 10(2): 102-4.
4. Satheeshkumar N, Shantikumar S, Srinivas R, Pioglitazon: A review of analytical methods. J Pharm Anal. 2014 Oct; 4(5): 295-302.
5. De Jong M, van der Worp HB, van der Graf Y, Visseren FLJ, Westerink J. Pioglitazon and the secondary prevention od cardiovascular disease. A meta-analysis od randomized-controlled trials. Cardiovasc Diabetol. 2017; 16: 134.
6. Tanaka R, Yamashiro K,Okuma Y, Shimura H, Nakamura S, Ueno Y, Tanaka Y, Miyamoto N, Tomizawa Y, Nakahara T, Furukawa Y, Watada H, Kawamori R, Hattori N, Urabe T. Effects of Pioglitazone for secondary Stroke Prevention in Patients with Impaired Glucose Tolerance and Newly Diagnosed Diabetes: The J-SPIRIT Study. J Atheroscler Thromb. 2015; 22(12):1305-16
7. Dormandy JA, Charbonnel B, Eckland DJ, Erdmann E, Massi-Benedetti M, Moules IK, Skene AM, Tan MH, Lefèbvre PJ, Murray GD, Standl E, Wilcox RG, Wilhelmsen L, Betteridge J, Birkeland K, Golay A, Heine RJ, Korányi L, Laakso M, Mokán M, Norkus A, Pirags V, Podar T, Scheen A, Scherbaum W, Schernthaner G, Schmitz O, Skrha J, Smith U, Taton J, PROactive Investigators.Secondary prevention of macrovascular events in patients with type 2 diabetes in the PROactive Study (PROspective pioglitAzone Clinical Trial In macroVascular Events): a randomised controlled trial. Lancet. 2005 Oct 8; 366(9493):1279-89.