Uvod

Tri su osnovne komponente procesa hemostaze: primarna hemostaza, sekundarna hemostaza ili proces zgrušavanja krvi i fibrinoliza, tj. otapanje ugruška.

Koagulopatije su poremećaji u procesu zgrušavanja krvi koji ne predstavljaju entitet za sebe već su manifestacija određenog kliničkog dobro definiranog stanja (teška trauma, bolest jetre, manjak vitamina K, DIK, itd.). U koagulopatijama ne dolazi do zgrušavanja odnosno do stvaranja ugruška jer nedostaju ili su sniženi određeni pojedinačni ili više faktora zgrušavanja. Koagulapatije nastaju spontano, kod teške traume ili mogu biti izazvana lijekovima ili medicinskim postupcima.

Podjela koagulopatija

Razlikujemo nasljedne i stečene koagulopatije. Stečeni oblici koagulopatije su posljedica oštećenja npr. jetrene funkcije, bubrežne funkcije, primjena peroralnih antikoagulansa (varfarin, dabigatran, rivaroksaban, apiksaban), manjak vitamina K zbog nedovoljnog unosa u organizam, povećana potrošnja faktora zgrušavanja kao npr. u DIK-u, hemoragične virusne infekcije (Dengue), maligne bolesti (leukemije), zmijski otrovi i drugih patoloških stanja. Autoimuni procesi mogu izazvati stvaranje protutijela na faktore zgrušavanja i uzrokovati koagulopatiju.

Nasljedne koagulopatije su rijetke bolesti koje nastaju uslijed poremećaja u genima koji kodiraju sintezu svakog pojedinog faktora zgrušavanja. Najznačanije bolesti te skupne su hemofilija A, B i von Willebrandova bolest. 

Nasljedne koagulopatije

Hemofilija A

Hemofilija A ili klasična hemofilija spada u nasljedne koagulopatije, a nastaje uslijed manjka, kompletnog nedostatka ili stvaranja defektne molekule plazmatskog faktora VIII:C. Nasljeđuje se spolno vezano, recesivno. Hemofilija A je najčešća, teška nasljedna koagulopatija koja se javlja u 1 na 5000 muške novorođenčadi. Rezultati istraživanja pokazali su da je prevalencija oko 11,2 slučajeva na 100.000 muškaraca u svim etničkim skupinama. Hemofiliju A uzrokuje niz mutacija u velikom genu faktora VIII:C koje dovode do različite težine kliničke slike.

Genetika i biologija faktora VIII

Gen faktora VIII:C (F8) lociran je na terminalom dijelu dugog kraka kromosoma X u regiji Xq28. Dug je 186 kb što predstavlja 0,1% čitavog X kromosoma i jedan je od najvećih gena u genomu čovjeka. On kodira protein FVIII. Gen je kloniran 1984. godine i toistovremeno od više istraživačkih timova.

U krvnom opticaju faktor VIII:C vezan je nekovalentnom vezom za vWF (von Willebrandov faktor) i čuva ga od proteolitičke inaktivacije aktiviranim proteinom C i njegovim kofaktorom proteinom S i omogućuje mu nakupljanje na mjestima krvožilne ozljede i sudjelovanje u procesu hemostaze.

Vezno mjesto faktora VIII:C za vWF je C2 domena, pri čemu se ta domena povezuje s D1 i D3 domenom vWF. Djelovanjem trombina, faktor VIII se oslobađa i postaje aktivni kofaktor u procesu zgrušavanja. Fiziološka uloga faktora VIIIa jest poticanje pretvorbe faktora X u aktivni faktor Xa uz djelovanje IXa.

Do sada je otkriven veliki broj različitih genskih promjena u hemofiliji. Najčešća mutacija jest intrakromosomska rekombinacija, inverzija introna 22 koja je odgovorna za 50% slučajeva najtežih oblika hemofilija A, a nastaje isključivo u muškoj zametnoj stanici. Od ostalih mutacija, uglavnom su točkaste mutacije, a ima i oko 5% velikih ili malih delecija i insercija. Slična inverzija zahvaća intron 1 gena za FVIII opisana u 5% bolesnika s teškim oblikom hemofilije A. Taj je poremećaj posljedica rekombinacije dviju ponavljanih sekvencija, jedna unutar gena faktora VIII, a druga daleko izvan gena faktora VIII.

Klinička slika, dijagnoza i diferencijalna dijagnoza

Bolest se klinički očituje prekomjernim krvarenjem u različite dijelove tijela. Bolest se klasificira u tri razine: teški, umjereni i blagi oblik bolesti. U bolesnika s teškim oblikom bolesti prevladavaju opetovana krvarenja u velike zglobove i krvarenja u mišiće gdje se razviju veliki u dugotrajni hematomi. Opetovana krvarenja u zglobovima s vremenom progredira u tipičnu deformaciju ili hemofiličnu artropatiju koja uzrokuje tešku invalidnost. Kako je u bolesnika s hemofilijom primarna hemostaza normalna, nakon minimalnih površinskih ozljeda ili ogrebotina ne pojavljuju se prekomjerna krvarenja. Osim u zglobove, krvarenja se mogu javiti i u visceralnim organima te središnjem živčanom sustavu što je i najopasnije. Spontana intracerebralna krvarenja pojavljuju se u teškog oblika hemofilije češće nego u općoj populaciji i čest su uzrok smrti. Produžena krvarenja mogu se pojaviti i nakon vađenja zubi, operacija, invazivnih medicinskih zahvata te cirkumcizije u ranom djetinjstvu. Klinički, težina bolesti korelira s razinom manjka faktora VIII.

Na dugim kostima, zdjelici, prstima i palcima mogu se pojaviti pseudotumori koji nastaju na mjestima neliječenih hematoma, destruiraju kost s nakupinama različitog patološkog tkiva.

Mnogi bolesnici s hemofilijom bolovali su od hepatitisa B i C te HIV-a što je progrediralo u kronični hepatitis kao posljedica prijenosa virusa hepatitisa A, B, C. AIDS je bio jedan od najčešćih uzroka smrti bolesnika s hemofilijom, a to je posljedica prisutnosti virusa humane imunodeficijencije (HIV) u koncentratima faktora u ranim 1980-im godinama prošlog stoljeća. Međutim, danas se HIV više ne prenosi koncentratima faktora proizvedenim iz ljudske plazme jer se davatelji testiraju, a lijek je podvrgnut metodama virusne inaktivacije.

Kada u bolesnika nema adekvatnog kliničkog odgovora na uobičajenu dozu koncentrata faktora VIII, klinički se sumnja na pojavu inhibitora ili protutijela na FVIII:C. Kvantifikacija inhibitora iskazuje se Bethesda jedinicama (BU). Inhibitori niskog titra su oni do 5 BU u kojih nakon primjene koncentrata FVIII nema naglog porasta titra inhibitora. Inhibitori viši od 5 BU su tzv. inhibitori visokog titra, a razvijaju se vrlo rano u životu nakon izlaganja FVIII u vidu koncentrata FVIII.

Laboratorijska dijagnoza hemofilije A postavlja se na temelju izoliranog, produženog vremena aktiviranog parcijalnog tromboplastinskog vremena (aPTV) i određivanja aktivnosti faktora VIII.

Genetika nositelja i prenatalna dijagnostika

„Nositeljstvo“ se danas utvrđuje DNK testovima. Biopsija korionskih resica u 12. tjednu trudnoće omogućuje rano određivanje „nositeljstva“ hemofilije. U majke se prati mutacija koja je prije dokazana u jednog od člana obitelji sa hemofilijom. Danas se „nositeljstvo“ hemofilije utvrđuje izravno određivanjem same mutacije koja je tipična za dotičnu obitelj. Nekada se dijagnosticiranje hemofilije u fetusa obavljalo oko 20. tjedna trudnoće određivanjem razine F VIII u umbilikalnoj krvi koja se dobije punkcijom u fetusu uz kontrolu UZV-a.

Liječenje hemofilije A

Temelj liječenja jest primjena faktora VIII koji nedostaje, u specijaliziranim centrima za hemofiliju. Akutne epizode krvarenja liječe se primjenom koncentrata faktora VIII. Spontana, akutna krvarenja kontroliraju se podizanjem razine faktora VIII na više od 20% normalne aktivnosti dok je za velike kirurške zahvate, posttraumatska krvarenja ili krvarenja u vitalna mjesta potrebno razinu faktora VIII održavati na 100% aktivnosti tijekom zahvata odnosno na više od 60% sve do pojave cijeljenja. Optimalan način liječenja provodi se od ranog djetinjstva, a obuhvaća profilaktičko liječenje. Profilaktičko liječenje je danas zlatni standard u liječenju hemofilije jer teški oblik bolesti prevodi u umjereni. Redovitom primjenom koncentrata faktora VIII (3x na tjedan u dozi od 20 − 40 IU/kg mase) održava se razina faktora VIII na više od 1 − 2% normalne aktivnosti. Alternativna mogućnost u liječenju blage hemofilije A je dezmopresin. Nakon intravenske primjene dolazi do umjerenog porasta F VIII. Nadalje, spomenuti lijek može se primijeniti i inhaliranjem. Istodobno se daje i antifibrinolitik. Akutna krvarenja u bolesnika s inhibitorima na faktor VIII/IX liječe se primjenom aktiviranog koncentrata faktora protrombinskog kompleksa (FEIBA) i aktiviranim, rekombinanantnim FVII (NovoSeven).

Novi lijekovi u liječenju hemofilije su monoklonska antitijela na određene faktore u procesu zgrušavanja. Jedini novi lijek u nas je emicizumab, humaniziranom monoklonsko protutijelo koje zamjenjuje FVIII vezanjem na FIXa i FXa. Indiciran je za profilaktičko liječenje hemofiliji A s inhibitorima, a odobren je od FDA za profilaktičko liječenje hemofilije bez inhibitora.

Hemofilija B

Hemofilija B ili Christmasova bolest jest nasljedni manjak faktora IX. Nasljeđuje se spolno X-vezano, recesivno. Pet je puta rjeđi oblik od hemofilije A.

Faktor IX kodiran je genom blizu gena za faktor VIII na vrhu dugog kraka X kromosoma. Gen faktora IX jest 1/5 veličine gena faktora VIII.

Faktor IX sastoji se od dvaju lanaca lakog i teškog koji su međusobno povezani disulfidnim mostovima. Na svom N- terminalnom dijelu laki se lanac sastoji od 12 GLA (gama-karboksiglutaminskih kiselina) na koji se vežu kalcijevi ioni (dolazi do strukturnih promjena molekule te se oslobađa vezno fosfolipidno mjesto proteina, a time i mogućnost vezanja faktora IX za membranu). Potom slijede dvije skupine EGF (epidermalni faktor rasta) Prvo EGF područje nužno je za aktivaciju kompleksa tkivni faktor/faktor VIIa dok je drugo EGF područje potrebno za stvaranje i vezanje molekula unutrašnjeg puta koagulacije za površinu aktiviranih trombocita. Na C terminalnom dijelu teškog lanca nalazi se katalitički dio faktora IX – serinska proteaza poput tripsina koja je ciljno mjesto inhibitora proteaze.

Klinička slika

Klinički se hemofilija B ne može se razlikovati od hemofilije A. Klasifikacija bolesti provodi se prema težini kliničke slike kao i hemofilija A, koja odgovara razini faktora IX. Za teški oblik bolesti razina je faktora IX < 1%, za umjereni oblik 1 − 5%, a za blagi oblik > 5% aktivnosti normale faktora IX.

Laboratorijski se dijagnosticira produženim aktiviranim parcijalnim tromboplastinskim vremenom i određivanjem specifične aktivnosti faktora IX. Varijanta hemofilije B Leyden karakterizirana je postupnim porastom koncentracije faktora IX nakon puberteta.  

Liječenje hemofilije B

Liječi se visoko pročišćenim koncentratima faktora IX koji su porijekla ljudske plazme ili rekombinantnim faktorom IX. Zbog produženog poluvremena eliminacije koncentrata FIX primjena lijeka je rjeđa nego u hemofilije A. Danas u liječenju hemofilije B postoje rekombinantni koncentrati FIX s produženim djelovanjem zbog produženog vremena eliminacije lijeka pa se lijek daje otprilike jednom u 5 dana. Genska terapija u liječenju hemofilije B je najdalje stigla u kliničkim ispitivanjima s jako dobrim rezultatima i uskoro se očekuje primjena u kliničkoj praksi.

Von Willebrandova bolest (vWB)

vWB jest najčešći nasljedni poremećaj hemostaze u populaciji, a nastaje uslijed mutacija u genu vWF. Karakterizirana je kvantitativnim i kvalitativnim promjenama vWF-a. Većinom se prenosi autosomno dominantno no neki su bolesnici naslijedili dvostruko recesivni gen i imaju teški oblik bolesti.

Učestalost pojave ove bolesti varira (procjenjuje se oko 125 na milijun stanovnika). Teški oblik bolesti ima prevalenciju od 10 do 30 na milijun stanovnika.

Von Willebrandov faktor veliki je protein koji se nalazi u plazmi i trombocitima i njegova je osnovna funkcija poticanje stvaranja ugruška na mjestu ozljede krvne žile (posredovanje interakcije između trombocita i endotela). Nadalje, sudjeluje u međusobnoj interakciji trombocita s trombocitom i nositelj je FVIII koji se tako stabilizira.

Gen vWF je smješten na vrhu kratkog kraka kromosoma 12, sastoji se od 180 kb i sadržava 52 eksona. vWF sintetiziraju endotelne stanice i megakariociti, kao prvi produkt koji sadržava 2813 aminokiselina. Nastali veliki oblik vWF sadržava signalni peptid, propeptid i zrelu podjedinicu vWF. Prekursorski protein sintetiziran je tako da sadržava 4 područja koja se ponavljaju po određenom slijedu.

Do danas su utvrđeni različiti genski deficiti tih područja. U tipu 1 opisana je točkasta mutacija koja zahvaća cistein u području D3. Tip 2A posljedica je mutacije područja A2, a opisan je u 10 − 15% bolesnika). U tipa 2B mutacija se nalazi unutar 38-aminokiselinskog slijeda. Tip 2M dovodi do smanjenog afiniteta vezanja vWF-a za GP1b. Tip 2N rijedak je oblik poremećaja. Mutacija obično zahvaća N-područje monomera sa vWF-a unutar mjesta gdje se veže faktor VIII. Tip 2 je rijedak s učestalošću 1 na milijun stanovnika. Obilježava ga smanjeni ili potpuni manjak vWF-a. Najčešća promjena je mutacija u eksonu 18.

Klinička slika

Klinički se vWB očituje blagim do umjerenim mukokutanim krvarenjima, a karakteristične su epistakse i menoragije. Teški oblik bolesti karakteriziraju krvarenja u zglobove, mišiće i ostala mjesta kao i kod hemofilije.

Većina bolesnika dijagnosticira se u tijeku ispitivanja zbog sklonosti krvarenju npr. poslije operativnog zahvata u kojem je došlo do krvarenja ili zbog produženog krvarenja nakon vađenja zubi, a najčešće pri obradi teške menometroragije.

vWB kvalificira se prema Sadleru na kvantitativni manjak vWF-a (tip1: djelomični kvantitativni manjak vWF-a, tip 3:kompletni manjak vWF-a) i kvalitativni manjak vWF-a (tip2: kvalitativni manjak vWF-a, tip 2A: kvalitativna varijanta sa sniženim funkcijama trombocita zbog manjka multimera velike molekularne težine, tip 2b: kvalitativni poremećaj vWF-a koji ima pojačani afinitet za trombocitni GP1b i dovodi do trombocitopenije, tip 2M: kvalitativni poremećaj sa sniženim funkcijama trombocita, ali ne nedostaju multimeri visoke molekularne težine, tip 2N: kvalitativni poremećaj sa znatno smanjenim afinitetom za FVIII)

Dijagnoza se postavlja na temelju kliničke slike i laboratorijskih nalaza (vrijeme krvarenja, agregacija trombocita s ristocetinom, broj trombocita, FVIII, APTV, antigen vWF, aktivnost ristocetinskog kofaktora i multimerna analiza vWF-a).

Liječenje von Willebrandove bolesti

Liječenje ovisi o težini i tipu vWB. U liječenju se primjenjuje intravenski ili nazalni dezmopresin koji pospješuje oslobađanje vWF-a iz endotelnih stanica i povisuje vWF. Teški oblik vWB bolesti liječi se koncentratima FVIII i vWF-a koji su za sada još uvijek porijekla plazme i lijek su izbora u liječenju tipa I vWB.

Rijetki nasljedni poremećaji koagulacije

Nasljedni poremećaji drugih faktora zgrušavanja (fibrinogen, faktor II, V, VII, X, XI, XIII i neke kombinacije su vrlo rijetki. Nastaju zbog poremećaja u genima koji ih kodiraju. Postoje i iznimke kao npr. kombinirani manjak FV i FVIII, a uzrok je mutacija u jednom od dva gena koji kodiraju proteine uključene u intracelularnom transportu FV i FVIII unutar jetrenih stanica.  

Prema podacima godišnjeg izvješća baza podataka za Veliku Britaniju utvrđeno je da je manjak FXI čak češći od hemofilije B. Klinička slika svih poremećaja jako varira s obzirom na krvarenje i stoga manje predvidiva. Kod autosomnih poremećaja bolest zahvaća oba spola. Menoragija je tipična karakteristika krvarenja, a u ponekih i prekomjerna krvarenja pri porodu.

Liječenje ovih poremećaja je složenije jer je moguće samo svježe smrznutom plazmom i to - virusnom inaktiviranom. Specifični koncentrati postoje za nedostatak fibrinogena, FVII, FX i FXI kao i FXIII. 

Navedeni rijetki nasljedni poremećaji faktora zgrušavanja češći su u područjima gdje su česti konsangvinitetni brakovi. U tim se slučajevima pojavljuju i teži oblici bolesti kojima je prvotna manifestacija intracerebralno krvarenje.

Članak objavljen: 05. 07. 2019. Obnovljen: 30. 9. 2019.