Uvod

Krvarenja koje nastaju spontano ili nakon minimalne traume, ili krvarenja koja su neočekivano izrazito obilna, ili ona koja nastaju odgođeno nakon ozljede ili operativnog zahvata zahtijevaju daljnju obradu. Mogu biti posljedica poremećaja broja ili funkcije trombocita, integriteta krvnih žila i/ili poremećaja faktora koagulacije. Poremećaji koji dovode do krvarenja mogu biti nasljedni i stečeni, a puno lijekova i drugih bolesti/stanja može povećavati rizik krvarenja. Stoga je osnovno u dijagnostici i daljnjem liječenju poremećaja krvarenja temeljita osobna i obiteljska anamneza, uz fizikalni pregled bolesnika, a tek zatim laboratorijska i druga obrada.  

1. Podjela hemostaze

Tradicionalno se sustav hemostaze dijeli na primarnu hemostazu s inicijalnim formiranjem trombocitnog ugruška i sekundarnu hemostazu u kojoj se formira fibrinski ugrušak.

U primarnoj hemostazi sudjeluju krvne žile i trombociti, a u sekundarnoj hemostazi faktori zgrušavanja, dok von Willebrandov faktor (vWF) sudjeluje i u primarnoj i u sekundarnoj hemostazi.

Dakle, primarna hemostaza može biti poremećena u trombocitopeniji (sniženom broju trombocita), trombocitopatijama (poremećajima funkcije trombocita), u bolestima koje uzrokuju poremećaje stijenke krvnih žila, te u von Willebrandovoj bolesti (koja dovodi do poremećaja i primarne i sekundarne hemostaze sa šarolikom kliničkom slikom).

U ovom dijelu teksta o bolestima krvarenja u sklopu poremećaja primarne hemostaze obrađuju se trombocitopenije, trombocitopatije i neke od bolesti koje uzrokuju poremećaje stijenke krvnih žila, dok se von Willebrandova bolest detaljnije opisuje u dijelu o poremećajima faktora koagulacije a ovdje je samo ukratko spomenuta.

2. Klinička slika bolesnika s poremećajima krvarenja – poremećaji primarne hemostaze

U procjeni sklonosti krvarenju pojedine osobe, treba se uzeti u obzir i velika subjektivna raznolikost u osobnom doživljaju krvarećih manifestacija; dok neki pojedinci i objektivno učestala i obilna krvarenja (kao na primjer učestale ponavljajuće obilne epistakse ili dugotrajne obilne menstruacije) doživljavaju kao „normalna“, druge osobe već kod posve minornih površinskih modrica uz uredne uobičajene krvne pretrage zabrinuti brzo dolaze liječniku očekujući ekstenzivnu laboratorijsku obradu.

Kao i u svim bolestima i poremećajima, najvažnije u pristupu bolesniku koji dolazi liječniku zbog problema s krvarenjima detaljna je anamneza i fizikalni status, prije same ekstenzivne laboratorijske i druge obrade.

Bolesnici s nasljednim poremećajima krvarenja imaju sklonost krvarenju od rođenja s često pozitivnom obiteljskom anamnezom sklonosti krvarenju u drugih članova obitelji, dok bolesnici sa stečenim bolestima krvarenja razviju abnormalna krvarenja kasnije tijekom života i nemaju srodnike s poremećajima krvarenja. Negativna obiteljska anamneza na bolesti krvarenja ne isključuje nasljednu bolest krvarenja; poznato je da oko jedne trećine hemofilije A (nedostatak faktora VIII) nastaje u bolesnika bez prethodne pozitivne obiteljske anamneze, dok se još rjeđi nedostaci koagulacijskih faktora (poput nedostatka faktora VII i faktora XIII) nasljeđuju recesivno, pa klinički mogu biti bez manifestacija u drugih članova obitelji.

Neke kliničke manifestacije krvarenja tipične su za poremećaje primarne hemostaze (petehije, purpura, epistakse, krvarenja iz probavnog trakta, menoragije, krvarenja neposredno nakon invazivnog zahvata i operacija), dok su druge tipične za poremećaje sekundarne hemostaze, tj. koagulopatije (krvarenja u zglobove i mišiće (spontana ili nakon blaže traume), retroperitonealna i intrakranijalna krvarenja, odgođena krvarenja nakon invazivnog zahvata i operacije). Ako krvarenja nastaju spontano, vjerojatniji je ozbiljniji poremećaj nego ako nastaju nakon traume ili operativnog zahvata. Važno je u anamnezi ispitati eventualne ranije hemostatske komplikacije kod ranijih operacija, stomatoloških zahvata s vađenjem zubi, menstruacije, trudnoće i porode u žena, postojanje sideropenije ili sideropenične anemije, anamnezu primanja transfuzijske terapije, prehrambene navike i postojanje jetrene, bubrežne ili druge kronične bolesti (poput na primjer autoimunosnih bolesti veziva) te lijekova koje bolesnik uzima. Ako krvarenja uvijek nastaju samo iz jedne lokacije, vjerojatniji je morfološki poremećaj navedenog organa/lokacije nego li sustavni poremećaj hemostaze.

U procjeni sklonosti krvarenju pojedine osobe, treba se uzeti u obzir i velika subjektivna raznolikost u osobnom doživljaju krvarećih manifestacija; dok neki pojedinci i objektivno učestala i obilna krvarenja (kao na primjer učestale ponavljajuće obilne epistakse ili dugotrajne obilne menstruacije) doživljavaju kao „normalna“, druge osobe već kod posve minornih površinskih modrica uz uredne uobičajene krvne pretrage zabrinuti brzo dolaze liječniku očekujući ekstenzivnu laboratorijsku obradu. Stoga postoje etablirani upitnici s kojima se nastoji objektivno procijeniti stupanj krvarećih poteškoća kako bi se usmjerila daljnja racionalna laboratorijska obrada.

U kliničkom pregledu bolesnika posebnu pažnju treba posvetiti znakovima krvarenja (petehije, purpura, ekhimoze, hematomi, znakovi krvarenja u zglobove i mišiće), postojanju eventualnih teleangiektazija, splenomegalije, znakova jetrene bolesti, bubrežne bolesti, sustavne autoimunosne bolesti vezivnog tkiva, ili postojanja hematološke ili neke druge zloćudne bolesti.

3. Laboratorijske pretrage poremećaja primarne hemostaze

Rutinski se radi kompletna krvna slika s brojem trombocita, te uobičajeni koagulacijski testovi probira, poput protrombinskog vremena (PV) i aktiviranog parcijalnog tromboplastinskog vremena (APTV), te fibrinogena.

U bolesnika koji se javljaju liječniku zbog bolesti krvarenja rutinski se učini kompletna krvna slika s brojem trombocita, te uobičajeni koagulacijski testovi probira, poput protrombinskog vremena (PV) i aktiviranog parcijalnog tromboplastinskog vremena (APTV), te fibrinogena.

U bolesnika u kojih klinički posumnjamo na poremećaj primarne hemostaze (petehije, purpura, epistakse, krvarenja iz probavnog trakta, menoragije, krvarenja neposredno nakon invazivnog zahvata i operacija), uobičajeni koagulacijski testovi poput PV i APTV su urednih vrijednosti. Ako je broj trombocita snižen, obrada treba biti usmjerena prema trombocitopeniji. Ukoliko je i broj trombocita uredan (uz uredne koagulacijske testove probira poput PV-a i APTV-a), a postoji hemoragijska dijateza nalik poremećajima primarne hemostaze koja zahtijeva daljnju obradu, ona treba biti usmjerena prema laboratorijskim testovima primarne hemostaze.

Potrebno je učiniti citološki razmaz periferne krvi s pitanjem morfologije i veličine trombocita, u krvnoj slici treba odrediti i srednji volumen trombocita (engl. mean platelet volume, MPV), te učiniti testove primarne hemostaze kao što su vrijeme krvarenja, PFA-100 i agregacije trombocita s različitim reagensima.

Vrijeme krvarenja (VK) se i danas provodi u mnogim državama, iako ima nisku reproducibilnost i slabu osjetljivost za poremećaje poput von Willbrandove bolesti. Na unutarnjem dijelu podlaktice se učini mala lezija standardiziranim postupkom i mjeri se vrijeme krvarenja iz reza sve do prestanka krvarenja. Na vrijeme krvarenja utječe broj i funkcija trombocita, te adhezijske molekule kao što je von Willebrandov faktor, stoga je to test primarne hemostaze.

Danas je vrijeme krvarenja često zamijenjeno analizatorom funkcije trombocita PFA-100  (engl. Platelet Function Analyzer). Pretraga koristi dvije vrste umjetne membrane presvučene kolagenom i adrenalinom ili kolagenom i ADP-om, te se bilježi vrijeme koje je potrebno citratnoj punoj krvi da stvori stabilni trombocitni čep koji će zatvoriti otvor na membrani. Na rezultat utječe trombocitopenija i vrijednost hematokrita, kao i uzimanje antitrombocitnih lijekova, a koristi se kao test probira za von Willebrandovu bolest te za druge poremećaje funkcije trombocita.

Testovi agregacije trombocita izvode se u plazmi bogatoj trombocitima optičkom agregometrijom s različitim agregirajućim sredstvima: adrenalinom, ADP-om, kolagenom, arahidonskom kiselinom i ristocetinom.

Od dodatnih testova može se učiniti i imunofenotipizacija trombocita periferne krvi.

Također, potrebno je istražiti kliničke znakove poput teleangiektazija koje ukazuju na mogući Osler-Weber-Renduov sindrom, ili ispitati znakove sustavne autoimunosne bolesti s vaskulitisom.