Arterijska hipertenzija (AH) ili povišeni krvni tlak, definiran je prema smjernicama ESC i ESH, kao krvni tlak viši od 140/90 mmHg (1).

AH-a se dijeli na primarnu ili esencijalnu koju nalazimo u 95% hipertoničara (mehanizam nastanka je nejasan) i na sekundarnu. Kod primarne AH-e ulogu ima nasljeđe, pretilost, pretjeran unos soli, stres, nedovoljna fizička aktivnost. Uzroci sekundarne AH-e mogu biti bolesti bubrega, feokromocitom, Cushingov sy., miksedem, hipertireoza, koarktacija aorte, prim. aldosteronizam, alkohol, simpatikometici, oralni kontraceptivi, glukokortikoidi, mineralokortikoidi, nesteroidni antireumatici, eritropoetin, cikosporin.

Simptomi bolesti

U početku je bolest asimptomatska. S napredovanjem bolesti javljaju se simtpomi kao što su vrtoglavica, glavobolja, epistaksa. Dugotrajna AH dovodi do oštećenja ciljnih organa (OCO): kardiovaskularnog sustava, mozga, bubrega. AH je glavni je uzročnik prerane smrti.

Dijagnoza arterijske hipertenzije

Rutinski nalazi u obradi AH-e su kompletna krvna slika, GUK, ureja, kreatinin, lipidogram, urati, kalij, urin, proteinurija, mikroalbuminurija, EKG, RTG srca i pluća, UZV srca, Doppler karotida, fundus. Kod sumnje na sekundarnu AT-u treba učiniti renin, aldosteron, kortizol, kateholamine, TSH, UZV bubrega, nadbubrežnih žlijezda, CT, MR, angiografiju.

Dijagnozu postavljamo mjerenjem arterijskog tlaka (AT), anamnezom, fizikalnim pregledom i dijagnostičkim pretragama. Za mjerenje tlaka koristimo sigmomanometar, MATS (mjerenje AT-a samomjeračem) i KMAT (kontinuirano mjerenje arterijskog tlaka).

Anamnestički saznajemo o trajanju i vrijednostima AT-a, o pridruženim bolestima (dijabetes, dislipidemija, giht), o simptomima koji ukazuju na bolest koronarnih arterija, o navikama pacijenta (pušenje, konzumacija alkohola i lijekova koji mogu povisiti tlak), o tjelesnoj aktivnosti te bolestima u obitelji. Ako saznajemo za atake znojenja, straha, glavobolje, palpitacija, trebamo posumnjati na feokromocitom, a kod mišićne slabosti i grčeva na aldosteronizam. Auskultacijom možemo čuti šumove nad karotidama i nad renalnim arterijama. Palpacijom abdomena kod policistoze nalazimo povećane bubrege. Palpacijom pulsa kod mlađih ljudi možemo posumnjati na koarktaciju aorte, a kod starijih na aterosklerotke promjene.

Rutinski nalazi u obradi AH-e su kompletna krvna slika, GUK, ureja, kreatinin, lipidogram, urati, kalij, urin, proteinurija, mikroalbuminurija, EKG, RTG srca i pluća, UZV srca, Doppler karotida, fundus. Kod sumnje na sekundarnu AT-u treba učiniti renin, aldosteron, kortizol, kateholamine, TSH, UZV bubrega, nadbubrežnih žlijezda, CT, MR, angiografiju.

Kada preporučujemo KMAT?

Kod sumnje na hipertenziju „bijelog ogrtača“, kod sumnje na maskirnu hipertenziju, ako pacijent ima normalne vrijednosti AT-a,  a visoki KV rizik, kod značajnih razlika između vrijednosti izmjerenog kućnog tlaka i ordinacijskog, kod dijabetičara, kod sleep apnea sindroma, kod procjene dipping statusa i sumnje na nokturnu hipertenziju, kod ortostatske hipotenzije, kod izrazito varijabilnih vrijednosti AT-a, ako je AH rezistentna na uvedenu terapiju, kod kroničnih bubrežnih bolesti, kod hipertenzije u trudnoći, kod  sumnje na eklampsiju (3).

Koje su prednosti KMAT-a?

KMAT pokazuje prosječne 24-satne vrijednosti AT-a, otkriva hipertenziju „bijelog ogrtača“, maskirnu hipertenziju, varijabilnost AT-a, učinak liječenja hipertenzije, prosječni dnevni i noćni sistolički i dijastolički AT, maksimalne i minimalne dnevne i noćne vrijednosti AT-a, prosječnu dnevnu i noćnu frekvenciju srca, ukupnu vrijednost dnevnoga i noćnog AT-a iznad normale - UKIN za dan i za noć (%) , dipping status (3), jutarnje skokove tlaka kada nastaje većina neželjenih kardiovaskularnih i cerebrovaskularnih događaja, kao posljedica aktivacije simpatikusa, povećane agregacije trombocita i smanjene fibrinolitičke aktivnosti (4).

Što je to dipper i non-dipper?

Prema dipping statusu pacijente dijelimo u 4 skupine:

1. Dipper - tijekom noći dolazi do pada krvnog tlaka od 10 do 20 % (normalan nalaz).
2. Non-dipper - pad noćnog sistoličkoga tlaka je manji od 10 %.
3. Extreme dipper - pad noćnog tlaka za više od 20 % 
4. Inverse dipper - porast noćnog tlaka

 Ove zadnje tri skupine ukazuju na OCO i povišeni KV rizik.

Patologija i komplikacije

Povišeni AT dovodi do ateroskleroze krvnih žila, oštećenja bubrega, hipertrofije srčanog mišića, angine pektoris, infarkta miokarda, moždanog udara, oštećenja vida, bolesti arterija nogu. Održavanjem AT-a u normalnim vrijednostima spriječavamo nastanak OCO. Visina krvnog tlaka direktno je vezana uz očekivano trajanje života.

Liječenje

Smjernice ESH/ECS su da se dijagnostika i liječenje AH-e uskladi prema ukupnom KV riziku (2) .

Liječenjem želimo postići ciljne vrijednosti AT- a < 140/90 mmHg. Ako postoji KV bolest ili dijabetes, ciljne vrijednosti su < 130/80 mmHg, a kod bubrežnih bolesti < 125/80 mmHg. AH-u liječimo antihipertenzivima uz promjenu životnih navika.

Prema smjernicama ESH-ESC, imamo 5 osnovnih skupina antihipertenziva: diuretici, β–blokatori, blokatori Ca- kanala, ACE inhibitori i blokatori angiotenzinskih receptora (2).

Navedene lijekove možemo davati kao monoterapiju ili u kombinacijama. Danas se sve više preferira davanje fiksnih kombinacija 2 ili 3 lijeka. 

Zaključak

AH-a je u stalnom porastu i postaje veliki problem u Hrvatskoj i u svijetu. Cilj je dobro regulirati tlak i smanjiti nastanak OCO i neželjenih KV događaja. KMAT je neinvazivna metoda, sigurniji je u postavljanju dijagnoze AH-e od ambulantnog mjerenja tlaka, bolje je praćenje bolesti i učinka terapije, bolja je procjena rizika za razvoj KV događaja i OCO. Dobrom regulacijom tlaka smanjujemo komplikacije osnovne bolesti i podižemo nivo kvalitete života (5). Fiksne kombinacije lijekova su se pokazale boljima jer prije postižemo ciljne vrijednosti tlaka, manje je nuspojava i poboljšana je suradljivost pacijenta.

Prikaz bolesnice

Gospođa rođena 1952. godine, kućanica, unazad 15-ak godina je hipertoničar. Dolazi u ambulantu zbog nereguliranog AT-a. Liječena je kombinacijom lizinoprila i hidroklorotijazida. U obitelji većina članova ima AH-u s razvijenim komplikacijama. U statusu pacijentice nalazimo visoke vrijednosti arterijskog tlaka (180/100 mmHg) i pretilost (BMI 35). U laboratorijskim nalazima postoji hiperlipidemija, hiperuricemija, hiperglikemija i proteinurija (urati 486; kol 6,9; HDL 1,2; LDL 4,1; trgl 2,2; GUK 6,9; urin. bjelančevine 1+).  KKS, ureja, kreatinin, Na, K, Bil, AST, ALT, GGT, TSH su uredni. Radiološki sjena srca proširena ulijevo. Elektrokardiografski sinusni ritam, lijeva el. os, 1 SVES. KMAT bilježi prosječni tlak 176/95  mmHg. Prosječni tlak danju 176/96 mmHg. UKIN sistole 100 %, UKIN dijastole 79%. Prosječni tlak noću 177/91 mmHg, UKIN sistole 100%, UKIN dijastole 89%. Non-dipper. AH II-III. st. danju, a III. st. noću (slika 1).

Preporučena je terapija fiksne kombinacije perindoprila 10 mg i amlodipina 5 mg uz  nebivolol 1,25 mg, acetilsalicilatnu kiselinu 100 mg, atorvastatin 20 mg , alopurinol 200 mg, indapamid 1,25 mg, diazepam 5 mg pp, redukciona i dijabetička dijeta, smanjenje unosa soli i urata, veća tjelesna aktivnost.

Na kontrolnom pregledu nakon 6 mjeseci pacijentica je bez zaduhe i prekordijalnih opresija, tlak je bolje reguliran (145/90 mmHg), ali još nismo postignute ciljne vrijednosti. Laboratorijski nalazi u poboljšanju (urati 318; kol 6,1; HDL 1,3; LDL 3,0; trgl 2,0; GUK nt 6,7), GUK pp 9,8; HbA1C  6,4%; mikroalbumini u 24 h urinu: 55 mg/dan, gubitak na kilaži iznosi 4 kg. KMAT bilježi prosječni tlak 154/88 mmHg. Prosječni tlak danju 159/91 mmHg, UKIN sistole 86%, UKIN dijastole 79%. Prosječni tlak noću 138/79 mm Hg, noćni UKIN sistole 91%, noćni UKIN dijastole 55%. Dipper. AH-a I. stupnja (slika 2). 

Preporuka je nastavak dosadašnje terapije, samo je doza amlodipina pojačana na 10 mg, a indapamida na 2.5 mg. Kontrolni nalazi nakon 6 mjeseci dalje u poboljšanju (mikroalbumini u 24 h urinu 0,35 mg/dan; GUK nt 6,5;  pp 8,1; HbA1C 6,4%; urati 294; kol 5,6; HDL 1,4; LDL 3,0; trgl 1,8), gubitak na tjelesnoj težini iznosi još 2 kg. Fundus hypertonicus gr. I - II.  Kontrolni KMAT bilježi  prosječnu vrijednost  tlaka 105/64 mm Hg, danju 106/65 mmHg, noću 100/59 mmHg (slika 3).

Pacijentica se osjeća dobro, RR 115/75 mmHg, nastavljamo istu terapija, uz dalje kontrole lab. nalaza i KMAT-a.

Pacijentica je hipertoničar s metaboličkim sindromom i prema SCORE tablici spada u visokorizičnu skupinu za nastanak neželjenog KV događaja. KMAT pokazuje loše reguliran arterijski tlak i tijekom dana i tijekom noći, status je non-dipper. Na kontrolama smo dokazali, pomoću KMAT-a, da smo uspjeli dobro regulirati tlak, zabilježen je prijelaz iz statusa non dippe“ u dipper. KMAT se pokazao kao izvrsna metoda za praćenje vrijednosti AT-a, učinka terapije i kao procjena za razvoj neželjenih KV događaja i OCO.

Literatura

1. Ezzati M, Lopez AD, Rodgers A, Vander Hoorn S, Murray CJ. Comparative Risk Assessment Collaborating Group. Selected major risk factors and global and regional burden of disease. Lancet 2002;360:1347-60.
2. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Germano G, Grassi G et al. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2007;25:1105-8
3. Jelaković B i sur. Praktične smjernice za postavljanje dijagnoze arterijske hipertenzije Hrvatskog društva za arterijsku hipertenziju Hrvatskoga liječničkog zbora i Radne skupine za arterijsku hipertenziju Hrvatskoga kardiološkog društva. Cardiol Croat. 2017;12(11-12):413-451. | https://doi.org/10.15836/ccar2017.413
4. Boggia J, Li Y, Thijs L Prognostic accuracy of day versus night ambulatory blood pressure: a cohort study. Lancet. 2007 Oct 6;370(9594):1219-29
5. Šantek-Zlatar G. Kontinuirano 24-satno mjerenje arterijskog tlaka. Cardiol Croat. 2017;12(3):93. | DOI: http://dx.doi.org/10.15836/ccar2017.93