Uvod

Rak vrata maternice je značajan zdravstveni problem, kako u svijetu, tako i u Hrvatskoj. On je na drugom mjestu malignih bolesti žena prema pojavnosti u dobi od 40 do 49 godina, odnosno na trećem kod skupine žena od 30 do 39 godina. U 2014. godini 130 hrvatskih žena je umrlo, a 302 su oboljele od ove bolesti. Za bolest koja ima mogućnost prevencije, višegodišnje razdoblje nastajanja, dobru ranu dijagnostiku i u predstadijima bolesti te odlične rezultate liječenja u ranim fazama bolesti, gotovo se nevjerojatnim čine ovi podatci.

Odstranjenje zone transformacije na vratu maternice, mjesta na kojemu se uglavnom događa ova bolest, dijatermijskom omčom (Slika 1) omogućuje se minimalno invazivno liječenje bolesti. LLETZ (Large Loop Excisio Transformation Zone) tehnika jednostavna je, ekonomična i zadovoljavajuća u očekivanim rezultatima liječenja premalignih i ranih malignih promjena na vratu maternice.

Rasprava

Na početku 1970. godine Rene Cartier počeo je koristiti četverokutne električne omče kojima je izrezivao dijelove transformacijske zone vrata maternice u dijagnostičke i terapijske svrhe. 11 godina kasnije prikazao je svoja iskustva na četvrtom Svjetskom kongresu kolposkopije i cervikalne patologije u Londonu, s naglaskom na male komplikacije ovoga zahvata. Zasluge za popularizaciju i unapređenje ove tehnike ima profesor Prendiville W., današnji predsjednik Svjetske kolposkopske asocijacije.

LLETZ tehnika pripada skupini metoda kojim se odstranjuje zona transformacije i pri tome dobiva tkivo za moguću analizu, za razliku od destruktivnih metoda poput krioterapija, laservaporizacija i elektrokauterizacija. U usporedbi s konizacijom hladnim nožem, LLETZ tehnikom možemo biti značajno manje invazivni pa je tako manji postotak patohistoloških promjena manjih od HSIL (CIN 2 i više), odnosno manji broj komplikacija.

Indikacija za LLETZ ovisi u mnogočemu o stavu i vještini operatera, opremi te o stavu zdravstvene ustanove.  

Dok je nezadovoljavajuća kolposkopija, histološki nalaz postojanja mikroinvazije i postojanje adenokarcinoma in situ (AIS) u nekim zemljama izričita kontraindikacija, u drugim je to indikacija. Trudnoća je jedina kontraindikacija po svim literaturnim navodima. Ipak, pojednostavljeno možemo reći da je HSIL (CIN 2 i više) promjene u patohistološkom bioptatu vrata maternice, uz zadovoljavajuću kolposkopiju, indikacija za ovaj zahvat.

Komplikacije koje se najčešće navode u literaturi su:

• nemogućnost interpretacije rubova konusa radi termokoagulacijske nekroze koja nastaje na rubovima izrezanih preparata
• rano i/ili kasno krvarenje
• relativni rizik za prijevremeni porod ili pobačaj
• stenoza cervikalnoga kanala
• invazivna bolest poslije zahvata
• „neuspjeh“ potpunoga odstranjenja lezije u prvom aktu konizacije

U ruci iskusnoga operatera s ispravnom opremom, termičko oštećenje rubova nema statistički znatnije razlike u mogućnostima interpretacije preparata dobivenih LLETZ-om ili konizacijom hladnim nožem.

Krvarenje se može javiti za vrijeme izvođenja zahvata (Slika 2.) u 0,001 % slučajeva, dok se češće javlja kasno krvarenje (u 1,8 % slučajeva), i to od drugog do sedmog dana nakon zahvata.

U KBC Sestre milosrdnice V. Košec (i suradnici) je našla da je na 38.097 poroda, pojavnost prijevremenog poroda kod pacijentica s LLETZ-om 3,8%, a 8,4 % kod pacijentica koje su imale prethodne konizacije hladnim nožem.

Jedan od kriterija za uspješnost zahvata je postojanje pozitivnosti rubova na histološki dokazanu leziju, odnosno mogućnosti neodstranjenja lezije u potpunosti. Kod konizacije hladnim nožem, pozitivne rubove nalazimo u oko 14,3 %, a kod LLETZ-a i do 52,6 %. Pritom se mora imati na umu da postoje tri vrste ruba konusa:  vanjski – egzocervikalni, lateralniiunutarnji – endocervikalni (Slika 3.).

Kod LLETZ-a, u više aktova s jedne strane vrijednost rubova u procjeni odstranjenja lezije postaje otežana, a također i relativna.

U skupini od 334 pacijentice operirane u KBC-u „Sestre milosrdnice“ od 2012. do 2016. godine LLETZ konizacijom s pozitivnim rubovima, 85 % rubova bilo je pozitivno na unutarnjem, tj. endocervikalnom rubu. Kako se u svim LLETZ konizacijama čini i endocervikalna kiretaža ostatnoga cervikalnog kanala, taj se veliki broj pozitivnih rubova može relativizirati s postojećih 78 %  patohistoloških negativnih nalaza endocerviklanog kiretmana ove grupe pacijentica. 

Usprkos redovitoj kontroli, postoje objavljeni slučajevi invazivnoga raka vrata maternice nakon LLETZ konizacije učinjene prije više godina. Uredne citološke i kolposkopske  kontrole poslije zahvata navode na mogućnost prikrivanju lezije u dubini kripte, koju je termokoagulacijski rez izostavio iz preparata konusa i „zapečatio“ i tako onemogućio nadzor bolesti. U zadnjih pet godina u našoj ustanovi evidentirana su dva takva slučaja. Ipak, možemo reći da je pojava rezidualne bolesti više godina nakon zahvata rijedak nesretan incident (Slika 4.).

Nadzor bolesti

U našoj ustanovi svim pacijenticama 6 mjeseci nakon zahvata učini se bris na humani papiloma virus (HPV) radi određivanja načina i učestalosti kontrola. Ukoliko je Papa test uredan, uz negativni HPV bris, pacijentica se kontrolira redovitim probirom. Ukoliko je Papa test uredan uz pozitivan HPV bris iz grupe visokoga rizika, radi se kolposkopski pregled. Ukoliko je kolposkopski pregled zadovoljavajući te klasificiran manje od G2, zakazuju se kontrolni Papa test i kolposkopski nalaz za 6 mjeseci. Ako su promjene G2 ili više, radi se ciljana biopsija s najvećega mjesta promjene. Ukoliko je Papa test sumnjiv na HSIL promjenu, činimo kolposkopski pregled. Ako je nalaz manji od G2, kontrola se provodi za 6 mjeseci, a ako je nezadovoljavajući ili G2, treba uraditi histološku verifikaciju promjena. Daljnje postupanje ovisno je o histološkom nalazu. Rekonizacija u slučaju HSIL-a i većih promjena, odnosno citološko kolposkopska kontrola za 6 mjeseci.

Zaključak

LLETZ  je prvi izbor za minimalno invazivno kirurško-ginekološko tretiranje  premalignih i ranih malignih promjena vrata maternice. Razumijevanje  bolesti, indikacija, mogućnosti i ograničenja operativnog zahvata te mogućnost komplikacija i neuspjeha liječenja, kod liječnika i kod informirane pacijentice garancija su ispravnoga liječenja.

Literatura

1. Prendiville W. Large loop excision of the transformation zone. Clin Obstet Gynecol. 1995;38(3):622-39.

2. Borbolla Foster A, Symonds I. A comparative study of efficacy and outcomes of large loop excision of the transformation zone procedure performed under general anaesthesia versus local anaesthesia. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2012;52(2):128-32.

3. Jordan SM, Chase DM, Watanabe T, Osann K, Monk BJ, Rutgers JK ,High pathologic misdiagnosis of cervical adenocarcinoma in situ. Eur J Gynaecol Oncol. 2013;34(5):446-9.

4. Cancer incidence in Croatia. Croatian Institute of Public Health, Croatian Health Statistics Yearbook 2015. Zagreb.

5. CROATIAN NATIONAL CANCER REGISTRY, Cancer Incidence in Croatia, Bulletin No 24–28. (Croatian National Institute of Public Health, Zagreb, 2001–2005)

6. Prendiville W, Cullimore J, Norman S. Large Loop Excision of the Transformation Zone (LLETZ). A new method of management for women with cervical intraepithelial neoplasia. Br J Obstet Gynaecol 1989;96:1054-1060.

7. Hinselmann H.:“Verbesserung der Inspektionsmöglichkeit von Vulva, Vagina und Portio.”MünchnerMedizinischeWochenschrift.,1925;77:1733.

8. Papanicolaou G.N.,Traut H.F. “The diagnostic value of vaginal smears in carcinoma of the uterus”. Am J Gynecol Obset., 1941, 42, 193

9. Olaniyan O.B.: “Validity of Colposcopy in the Diagnosis of Early Cervical Neoplasia – A Review”.Afr J Reprod Health., 2002;6:59

10. Grubisić G., Klarić P, Jokanović L., Soljacić Vranes H., Grbavac I., Bolanca I.: “Diagnostic approach for precancerous and early invasive cancerous lesions of the uterine cervix”. Coll. Antropol. 2009;33:1431.

11. Grubisic G.: “Limitations of Colposcopy in Early Invasive Cervical Cancer Detection”.Coll. Antropol. 2007;31(Suppl. 2):135.

12. Bornstein J., Bentley J., Bösze P., Girardi F., Haefner H., Menton M. et al: “2011 Colposcopic Terminology of the International Federation for Cervical Pathology and Colposcopy”.Obstet Gynecol. 2012;120:166.

13. Solomon D., Davey D., Kurman R., Moriarty A., O'Connor D., Prey M. et al.: “The 2001 Bethesda System: Terminology for Reporting Results of Cervical Cytology”. , JAMA. 2002;287:2114

14. Kurman, R.J., Carcangiu, M.L., Herrington, C.S., Young, R.H. “WHO Classification of Tumours of Female Reproductive Organs”. Fourth Edition. Lyon: International Agency for Research on Cancer. 2014;172

15. Mironshincenko et al. Interpretatibility of excisional biopsies of the cervix: cone biopsy and LOOP excision. J Low Genit Tract Dis. 2009;13(1):10-2.

16. Ante Ćorušić: Damir Babić; Ginekološka onkologija, Medicinska naklada Zagreb 2005. str. 162-176

17. Kyrgiou et al.Obstetric outcomes after conservative treatment for intraepithelial or early invasive cervical lesions:systematic rewiev and meta-analysis Lancet. 2006 ;367(9509):489-98

18. M Arbyn et al: Perinatal mortality and other severe adverse pregnancy outcomes associated with treatment of cervical intraepithelial neoplasia: meta-analysis,BMJ. 2008;337:a1284

19. Fanning J et al. Cold knife conization vs. LEEP: Are they the same procedure? J Reprod Med. 2002; 47(1):33-5

20. Michelin MA et al.Pregnency outcome after treatment of cervical intraepithelial neoplasia by the LETZ and cold knife conisation. Clin Exp Obstet Gynecol. 2009;36:17-19

21. Shin JW al.Factors influencing the choice between cold knife conization and loop electrosurgical excisional procedure for the treatment of cervical intraepithelial neoplasia. J Obstet Gynaecol Res. 2009;35(1):126-30

22. Eddy GL, Spiegel GW, Creasman WT: Adverse effect of electrosurgical loop excision on assignment of FIGO stage in cervical cancer: report of two cases. Gynecol Oncol 1994;55(2):313-7.