Prikaz slučaja

Karcinom pluća najčešći je karcinom kod muškaraca u dobi između 40 i 69 godina u Republici Hrvatskoj. Kod žena u dobi između 50 i 69 godina, pluća su, iza dojke, drugo najčešće sijelo karcinoma. Stopa incidencije raka pluća u 2013. godini iznosila je 98,1 za muškarce, odnosno 32,5/100 000 za žene (1).

Prosječna dob kod postavljanja dijagnoze karcinoma pluća iznosi 68-70 godina. Vrlo rijetko je bolest dijagnosticirana kod osoba mlađih od 45 godina. Većina bolesnika ima simptome u trenutku postavljanja dijagnoze (2).

Rutinski probir asimptomatskih visokorizičnih osoba uporabom rendgenske snimke prsnog koša i/ili citološkom analizom sputuma ne smanjuje smrtnost od karcinoma pluća u općoj populaciji, kao ni kod bivših pušača i osoba koje trenutno puše.

Probir niskodoziranim CT-om smanjuje smrtnost od karcinoma pluća kod osoba u dobi između 55 i 80 godina s više od 30 pušačkih godina ili kod osoba koje su prestale pušiti u posljednjih 15 godina. Međutim, ovom metodom se otkriva previše karcinoma koji nemaju kliničkog značaja (prekomjerno dijagnosticiranje). Posljedice ovakvog probira su nepotrebna zabrinutost bolesnika, izlaganje nepotrebnim dijagnostičkim i terapijskim postupcima te povećani troškovi u zdravstvenom sustavu (2, 3).

Bolesnike s visokim rizikom od razvoja karcinoma pluća koji imaju simptome (Tablica 1.), obiteljski liječnik treba uputiti u laboratorij primarne zdravstvene zaštite i na RTG pluća (Tablica 2.). Valja imati na umu da uredan nalaz rendgenograma ne isključuje dijagnozu karcinoma pluća (2).

Tablica 1. Simptomi i znakovi karcinoma pluća

Lokalna bolest     Intratorakalno širenje bolesti	kašalj, hemoptiza, zaduha, pleuritička bol u prsištu, ponavljajuće pneumonije i bronhitisi   pletora, edem ruku, promjena boje glasa, ptoza, mioza, anhidroza lica, bol u ramenu, slabost mišića ruke slabije čujni srčani tonovi i šum disanja zbog perikardijalnog i/ili pleuralnog izljeva
Paraneoplastički sindrom (10% bolesnika)	batićasti prsti, hiponatremija (ADH), hiperkalcemija (PTH), Cushingov sindrom (ACTH)
Znakovi prisutnosti udaljenih metastaza	umor, gubitak tjelesne težine, gubitak apetita, bolovi u kostima, prijelomi kostiju, limfadenopatija, hepatomegalija, glavobolja, mučnina, povraćanje, dezorijentiranost

Tablica 2. Početna obrada bolesnika kod sumnje na karcinom pluća na razini primarne zdravstvene zaštite

Iscrpna anamneza i fizikalni pregled Laboratorijski nalaz: KKS, AP, hepatogram, Ca, Na, K, urea, kreatinin RTG pluća

 

 

 

 

Najvažniji čimbenik rizika za nastanak bolesti je izloženost duhanskom dimu (2). Budući da ne postoji prikladan probir za karcinom pluća, promocija nepušenja i motiviranje na prestanak pušenja najvažnije su mjere primarne, odnosno, sekundarne prevencije.

Rizični čimbenici za nastanak karcinoma pluća sažeto su prikazani u tablici 3.

Tablica 3. Rizični čimbenici za nastanak karcinoma pluća

Izloženost duhanskom dimu

Izloženost okolišnim čimbenicima (radon, azbest, onečišćenje zraka)

Liječenje kemoterapijom i radioterapija prsišta u anamnezi

HIV infekcija

Idiopatska plućna fibroza, KOPB

Karcinom pluća u obiteljskoj anamnezi

Relativni rizik od nastanka karcinoma pluća najveći je kod osoba koje trenutno puše i bivših pušača; 20, odnosno 3. Relativni rizik kod pasivnih pušača iznosi 1,3.

Disease Risk Index je alat dostupan bolesnicima i zdravstvenim djelatnicima na mrežnoj stranici Harvard School of Public Health. Služi za procjenu rizika od nastanka karcinoma različitih sijela, a nudi i individualizirane savjete o smanjenju rizika od nastanka karcinoma i drugih bolesti. Dostupan je na adresi http://www.diseaseriskindex.harvard.edu/update/ (2).

Prikaz bolesnice

Sadašnja bolest

U srpnju 2016. godine, bolesnica u dobi od 56 godina javila se u prijamnu ambulantu jedne opće bolnice na Jadranu zbog glavobolje. Neurološki i ostali fizikalni status bio je neupadljiv. Neuroradiološkom obradom isključena je prisutnost žarišnog parenhimskog ekspanzivnog procesa, kao i ishemija ili krvarenje. Međutim, RTG pluća pokazuje inhomogeno zasjenjenje pluća promjera 28 mm.

Preporučuje se povratak u Zagreb i nastavak obrade na Klinici za plućne bolesti. Ponovljenom bronhoskopijom dokazan je mikrocelularni karcinom pluća, nakon čega je učinjen PET CT koji otkriva solidnu tvorbu promjera 42 mm u bazi anteriornog segmenta donjeg režnja uz manje nodozne lezije lijevo u gornjem i donjem režnju, veličine 4, odnosno 9 mm.

Laboratorijski nalazi: CYFRA 21-1 2,86 (do 3,30 μg/L), NSE 27,27 (do 16,30 μg/L). KKS, biokemija urednog nalaza.

Preporučuje se kemoterapija i propisuju kapsule THC/CBD 2,5 mg/2mg, 2 kapsule dnevno. U terapiju je uveden prednizon 10 mg, uz metoklopramid 3x1. Izdana je i doznaka za vlasulju.

Dosadašnje bolesti

Bolesnica je u ambulantu upisana prije 7 godina. Godine 1991. je mastektomirana zbog invazivnog duktalnog karcinoma desne dojke, a provedeno je liječenje kemoterapijom i zračenjem.

Prije desetak godina učinjena je gastroskopija zbog dispeptičnh tegoba i postavljena je dijagnoza kroničnog gastritisa, tada H. pylori negativnog.

Od adolescencije pati od povremenih glavobolja lijevo zatiljno i obostranog tinitusa koji se javlja noću. Prije šest godina učinjeni su obrada otorinolaringologa, pregled neurologa i MR mozga - sve urednog nalaza.

Posljednja kontrola onkologa zbog karcinoma dojke bila je prije pet mjeseci s preporukom redovitog godišnjeg praćenja. U nalazima nije bilo porasta vrijednosti tumorskih biljega CA 125 (19,2 kIU/L), CA 15-3 (16,7 kIU/L) i CA 19-9 (12,3 kIU/L). Zabilježena je povišena vrijednost CEA od 5,7 μg/L (uredan nalaz je do 3,8), uz uredan ultrazvučni nalaz abdomena i dojki. Bolesnici je izdana redovita doznaka za grudnjak i dojku od silikona.

Posljednja posjeta bolesnice ubilježena je u lipnju kada je došla po savjet zbog pitirijaze na potkoljenicama i potvrdu da je zdrava kako bi mogla nastaviti s iznajmljivanjem apartmana na moru.

Obiteljska anamneza: negativna za zloćudne bolesti

Funkcije i navike: nije gubila na tjelesnoj težini, urednog apetita. Prestala pušiti prije 25 godina, dotad 20 cigareta dnevno tijekom 10 godina (10 „pušačkih godina“).

Lijekovi koje uzima: povremeno ranitidin 150 mg i ibuprofen 600 mg. Koristi preparate tradicionalne kineske medicine, kapsule kojima ne zna ime, a nabavlja ih sin koji studira u inozemstvu.

Dijagnoze ubilježene u elektroničkom kartonu:

Carcinoma pulm.bilat. C34.1

Lymhademopathia mediastinalis C77.0

Chemotherapia in tractu Z51.1

Ca mammae l.dex, st. post mastectomiam, chemotherapiam et radiotherapiam a.a. XXV C50

Cephalea R51

Gastritis chronica, non specificata K29.5

Pityriasis alba L30.5

Hypertensio arterialis I10

Rasprava

Kod 56-godišnje bolesnice sa zloćudnom bolesti u osobnoj anamnezi slučajno je otkriven primarni karcinom pluća. U otpusnom pismu iz Klinike za plućne bolesti navedeno je kako je posljednjih 15 mjeseci povremeno suho kašljala. Nije bilo drugih općih simptoma zloćudne bolesti.

Pregledom elektroničkog kartona vidljivo je kako je u ordinaciju obiteljske medicine bolesnica dolazila zbog administrativnih razloga (izdavanje doznake, potvrde, uputnica), međutim, nikad nije izrađen preventivni panel, nije ubilježen pušački status, niti je provedeno savjetovanje o prestanku pušenja. Kašalj nije ubilježen ni u jednoj konzultaciji.

Kašalj je čest simptom koji dovodi bolesnika u ordinaciju obiteljske medicine. Kronični kašalj traje dulje od osam tjedana, a najčešći uzroci su postnazalno slijevanje kod osoba s alergijom, rinitisom i sinuitisom, zatim astma i gastroezofagealni refluks. Kašalj može biti neželjeni učinak (nuspojava) uzimanja ACE inhibitora, a vodeći je simptom kod osoba s kroničnim bronhitisom (4).

U evaluaciji svakog simptoma koji bolesnika dovodi obiteljskom liječniku valja procijeniti vjerojatnost dijagnoze zloćudne ili kronične bolesti koja zahtijeva upućivanje bolesnika na specijalističku obradu. Kod osoba koje se više puta javljaju zbog kroničnog kašlja, povećava se vjerojatnost dijagnoze karcinoma pluća (2).  

Rizični čimbenici za razvoj karcinoma pluća kod ove bolesnice su kemoterapija i radioterapija u anamnezi, dob i status bivšeg pušača.

Nakon postavljanja dijagnoze karcinoma pluća, bolesnica se javila u ambulantu jer je u više navrata izmjerila povišene vrijednosti sistoličkog tlaka, više od 170 mmHg. Izvršeno je savjetovanje, propisani su lacidipin i alprazolam. Dogovorena je sljedeća konzultacija nakon prvog ciklusa kemoterapije, s dnevnikom samokontrole krvnog tlaka. Na odlasku iz ambulante bolesnica je kratko upitala postoji li mogućnost alternativnog liječenja karcinoma pluća.

Uloga obiteljskog liječnika u primarnoj i sekundarnoj prevenciji karcinoma pluća

U elektroničkom kartonu svake osobe mora biti ubilježen podatak o pušačkom statusu i indeksu izloženosti duhanskom dimu („pušačke godine”, engl. pack-years: broj kutija cigareta dnevno × broj godina).

Pri svakoj konzultaciji treba procijeniti bolesnikovu motiviranost za prestanak pušenja i identificirati moguće prepreke za uspješno odvikavanje.

Ako je bolesnik zainteresiran za prestanak pušenja, najprikladnije je da sam odredi datum prestanka pušenja. Optimalno je da to bude za dva tjedna kako bi se, prema potrebi, u međuvremenu moglo započeti liječenje bupropionom ili vareniklinom (5).

Praktični primjeri pitanja koja treba postaviti osobi tijekom savjetovanja prikazani su u Tablici 4.

Tablica 4. Savjetovanje osoba o prestanku pušenja

Pušite li? Koliko cigareta dnevno, koliko godina? Koliko vremena prođe od buđenja do paljenja prve cigarete?   Jeste li ikad pušili cigarete ili koristili duhanske proizvode?   Jeste li ikad pokušali smanjiti broj cigareta ili prestati pušiti?   Jeste li voljni sada prestati pušiti? Što vas sprječava u tome?   Brine li vas nešto posebno? Porast tjelesne težine, simptomi ustezanja od nikotina?   Postoje li situacije za koje smatrate da ih nećete moći izdržati bez cigarete?   S obzirom na to da bolujete od astme/imate malu djecu u stanu/planirate trudnoću, smatram da je prestanak pušenja vrlo važan za vas. Zakažimo termin za tjedan dana, kako bismo nastavili razgovor.

 

Simptomi ustezanja od nikotina su iritabilnost, anksioznost i nemir, traju dva do četiri tjedna, a najizraženiji su u prvom tjednu apstinencije.

Prosječan dobitak na tjelesnoj težini nakon prestanka pušenja iznosi prosječno 4,5 kg. Simptome ustezanja i porast tjelesne težine moguće je ublažiti uzimanjem nadomjestaka nikotina i smanjenjem unosa kofeina.

Tijekom razdoblja ustrajavanja u promjeni štetnog ponašanja (najmanje šest mjeseci), osobu koja se odvikava od pušenja treba redovito naručivati na kontrolni pregled u ordinaciji obiteljske medicine i ponuditi druge načine komunikacije s liječnikom. U ovom razdoblju važno je identificirati situacije povećanog rizika za relaps, savjetovati o održavanju zdrave tjelesne težine i jačati samopouzdanje osobe koja se odvikava od pušenja.

Osobama koje se izrazito boje porasta tjelesne težine, onima s depresijom u anamnezi i osobama koje su više puta neuspješno pokušavale prestati pušiti uz nadomjeske nikotina, može se propisati bupropion s produljenim oslobađanjem. Najčešći neželjeni učinci bupropiona su nesanica, glavobolja i suhoća usta. Shema doziranja može biti sljedeća: prvih tri do šest dana uzima se 1 x 150 mg bupropiona s produljenim oslobađanjem ujutro, a zatim 7-9 tjedana, odnosno 3-6 mjeseci 2 x 150 mg dnevno (5, 6).

Kod odvikavanja od pušenja može se propisati vareniklin tjedan dana prije predviđenog datuma prestanka pušenja. Uzima se prema sljedećem rasporedu: prva tri dana 0,5 mg dnevno, sljedeća četiri 2 x 0,5 mg, zatim 1 mg 2x dnevno tijekom tri do šest mjeseci.

Tijekom odvikavanja od pušenja kod bolesnika koji uzimaju beta blokatore, antipsihotike, inzulin ili benzodiazepine, može biti potrebna prilagodba doze ovih lijekova (5).

Zaključak

Budući da ne postoji rutinski probir za karcinom pluća, a bolest se najčešće otkrije u uznapredovaloj fazi, najvažnija uloga liječnika obiteljske medicine je savjetovanje osoba o štetnosti izlaganja duhanskom dimu i podrška kod odvikavanju od pušenja.

Literatura

1. Hrvatski zavod za javno zdravstvo, Registar za rak Republike Hrvatske. Incidencija raka u Hrvatskoj 2013., Bilten 38, Zagreb, 2015. str. 3, 17.

2. Latimer Kelly M, Mott Timothy F. Lung Cancer: Diagnosis, Treatment Principles, and Screening. Am Fam Physician. 2015 Feb 15;91(4):250-256.

3. Patz EF Jr, Pinsky P, Gatsonis C, Sicks JD, Kramer BS, Tammemägi MC, Chiles C, Black WC, Aberle DR; NLST Overdiagnosis Manuscript Writing Team. Overdiagnosis in low-dose computed tomography screening for lung cancer. JAMA Intern Med. 2014 Feb 1;174(2):269-74.

4. Silvestri Ronald C, Weinberger Steven E. Patient education: Chronic cough in adults (Beyond the Basics). Dostupno na: //www.uptodate.com/contents/chronic-cough-in-adults-beyond-the-basics?source=see_link. Stranici pristupljeno 10. studenoga 2016.

5. Larzelere Michelle M, Williams Dave E. Promoting Smoking Cessation. Am Fam Physician. 2012 Mar 15;85(6):591-598.

6. Wilkes S. The use of bupropion SR in cigarette smoking cessation. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2008;3(1):45-53.