Pacijentica u dobi od 51 godinu dolazi na prvi pregled 14. veljače 2017. godine zbog boli i kontrakture u lijevom ramenu. Tegobe traju 9 mjeseci, izrazito u zadnjih 5 mjeseci, a prije godinu dana imala je slične tegobe s desnim ramenom koje je sada dobro.

Prilaže nalaz RTG-a ramena od 08.02.2017 – kalcifikat u području dijafize humerusa – kronični kalcifikat deltoideusa (nalaz iz druge ustanove).

Iz anamneze: dugogodišnji kronični gastritis zbog kojeg bol u ramenu kupira kmbinacijom tramadola i paracetamola; prije 5 godina mastektomija zbog Ca dojke.

Iz statusa: reduciranih i bolnih rotacija za 2/3 FOP ( fiziološkog opsega pokreta), reduciranih rotacije u C segmentu kralješnice, generalizirano osjetljive enteze. VAS 7/10

Dg. Periarthritis HS lat. sin calcarea

       Frosen sholder

       Entensitis generalisata

U ambulanti primila lokalnu infiltraciju DM (depo medrol) + lidokain lijevo rame!

Preporučena medikamentna terapije: Celixib (celekoksib) a 100 mg 2x1 tbl; Plicet (paracetamol) a 500 mg 2 tbl do 4 x dnevno.

Kontrola za 10 dana, a u slučaju pogoršanja odmah.

Kontrola 23.02.2017

Dan po blokadi pogoršanje, procjena bolova: VAS 9/10, zatim postupna regresija.

Status bez promjene, VAS 7/10. Preporučenu medikamentnu terapiju ne uzima zbog straha od gastričnih tegoba, uzima tramadol/paracetamol.

Ponovi se lokalna infiltracija DM + lidokain. Preporuči se ponoviti RTG ramena i nadlaktice te C segmenta kralješnice u našoj ustanovi.

Ponovno se preporuči: Celixib (celekoksib) a 100 mg 2x1 tbl; Plicet (paracetamol) a 500 mg 2 tbl. do 4 x dnevno

Kontrola za 10 dana, a u slučaju pogoršanja odmah.

Kontrola 02.03.2017

Subjektivno poboljšanje, “noću može spavati“, VAS 4/10. Celixib dobro podnosi.

U statusu i dalje perzistira kontraktura ramena no enteze sada manje bole i u jutro je pokretljivija.

 

RTG nalaz - a snimkama cervikalne kralježnice uredna je osovina te izrazito reducirana fiziološka cervikalna lordoza. Trupovi kralježaka su održane visine. Dorzalna interkorporalna linija je uredna.

Početne spondilodeformirajuće promjene trupova kralježaka. Mali i.v. zglobovi su urednog izgleda. 

Na funkcijskim snimkama cervikalne kralježnice prikazuje se reducirana amplituda pokreta u inklinaciji i reklinaciji, bez znakova instabiliteta.

Na snimkama lijevoga ramena kongruentna su zglobna tijela prikazanih zglobova.

Glenohumeralni zglob je održane širine zglobnog prostora.

Blaža redukcija širine zglobnog prostora akromioklavikularnog zgloba u smislu degenerativnih promjena. U projekciji mekih tkiva ne vidi se mineralnih sjena.

U području proksimalne dijafize humerusa prikazuje se u području kortikalisa ovalna oštro ograničena sklerotična zona promjera oko 1,5 x 0,6 cm koja dif. dg. može odgovarati osteoid osteomu.

Iz statusa: reduciranih i bolnih rotacija za 1/3 FOP

Danas u ambulanti primila DM lijevo rame BIII.(blokada tj. lokalna infiltracija lijeka)

Preporučujem pregled ortopeda (termin14.03.2017), kao i laboratorijske pretrage.

Od medikamentne terapije: Celixib povisiti dozu na 2x 200 mg, uz Plicet a 500 mg 2 tbl do max 4 x dnevno, ukoliko se jave gastrične tegobe uzeti Zipantolu (pantoprazol) a 20 mg 1,0,1 tbl.

Kontrola za desetak dana s nalazom ortopeda, u slučaju pogoršanja odmah.

23.03.2017

Kontrola s nalazom ortopeda koji preporučuje učiniti scintigrafiju skeleta I MR. Pacijentica subjektivno puno bolje, od medikamentne terapije uzima Celixib a 100 mg 2x1 tbl, Plicet nije potreban, kao ni gastroprotekcija.

U statusu i dalje kontraktura ramena koje sada samo povremeno boli VAS 2-3/10.

Nastaviti s medikamentnom terapijom, i kontrola s nalazom scintigrafije i MR-a.

 

Kontrola 13.04.2017

 

Subjektivno poboljšanje, rame i ruka ne bole u mirovanju.

Nalaz RTG-a ramena od 08.02.2017 – kalcifikat u području dijafize humerusa, kronični kalcifikat delotoideusa.

Nalaz scintigrafije od 29.03.2017 u privitku - intenzivnija koštana pregradnja u proksimalnoj trećini dijafize lijeve nadlaktice bez scintigrafskih znakova patološke vaskularizacije, bez scintigrafskih znakova sekundarizma.

MR lijevog ramena 30.03.2017 - nema znakova tendinoze ni rupture, uz prisutan kapsulitis, tenosinovitis duge glave bicepsa, distalnije u području sukusa bicepsa u visini donjeg ruba tetive velikog pektoralnog mišića prikazuje se nakupina vapna u arealu od 10 mm.

RTG nalaz: Na snimkama cervikalne kralježnice uredna je osovina te izrazito reducirana fiziološka cervikalna lordoza. Trupovi kralježaka su održane visine. Dorzalna interkorporalna linija je uredna.

Početne spondilodeformirajuće promjene trupova kralježaka. Mali i.v. zglobovi su urednog izgleda. 

Na funkcijskim snimkama cervikalne kralježnice prikazuje se reducirana amplituda pokreta u inklinaciji i reklinaciji, bez znakova instabiliteta.

Na snimkama lijevoga ramena kongruentna su zglobna tijela prikazanih zglobova.

Glenohumeralni zglob je održane širine zglobnog prostora.

Blaža redukcija širine zglobnog prostora akromioklavikularnog zgloba u smislu degenerativnih promjena. U projekciji mekih tkiva ne vidi se mineralnih sjena.

U području proksimalne dijafize humerusa prikazuje se u području kortikalisa ovalna oštro ograničena sklerotična zona promjera oko 1,5 x 0,6 cm koja diferencijalno dijagnostički može odgovarati osteoid osteomu.

Nalaz laboratorija: 9. 3.2017 -

-L  8,4; E 4,85; Hgb 147; Htc 0,62; MCV 95.3; MCH 30.3; MCHC 318; Trc 343; MPV 10.1 Diferencijalna krvna slika – neutrofilni granulociti 60,9%, limfociti 31.1%; mješane stanice 8.0%  Sedimentacija eritrocita  15  Ureja 5.2, Kreatinin 74, AST 18, ALT 26; GGT 15, ALP 56; Fe 14, -uibc 36 TIBC 50 Kalij 4,8 Natrij 138 CRP 12,8  Feritin 87 Nalaz urina – nešto soli amorfnih urata  i nešto bakterija

ALELI sustava HLA – HLA-A 3,19 HLA-B 27,44 HLA-DR 11,ND  DR 52  HLA -DQ 3

Iz statusa: reduciranih i bolnih rotacija lijevog ramena za 1/3 FOP

Od medikamentne terapije: Celixib a 200 mg 2x1 tbl, paracetamol a 1g šumeće tablete do 4 x dnevno, pantoprazol a 40 mg 2x1 tbl.