Kod dugotrajne upotrebe ASK-a treba se postaviti dva pitanja:

1)     Radi li se o primarnoj ili sekundarnoj prevenciji neželjenih kardiovaskularnih događaja?

2)     Koliko je rizik razvoja istih u određenog bolesnika (Framingham kalkulator)

Prema zanimljivim rezultatima velike meta-analize može se postaviti pitanja opravdanosti dugotrajne primjene ASK u primarnoj prevenciji kod nisko do umjereno rizičnih bolesnika – naime primjena ASK prevenira razvoj 5/10000 IM godišnje (redukcija 12% → 0.51% vs 0.57% godišnje), a uzrokuje pojavu 4/10000 krvarenja godišnje (GI i hemoragijski CVI). Odnos ↓ KV rizika vs. ↑ krvarenje ≈ 2:1. U vremenu kvalitetne alternative koju nam pružaju statini trebalo bi razmišljati o opravdanosti primarne primjene ASK.

Kod sekundarne prevencije prednosti korištenja ASK višestruko nadvisuju potencijalne ozbiljne nuspojave (prevencija 150/10000 godišnje neželjenih vaskularnih događaja vs. 4/10000 krvarenja). Dapače prekid ASK u ove skupine bolesnika 3x povisuje rizik ponovnog velikog vaskularnog događaja (znatan mortalitet unutar 8 tjedana). Stoga se savjetuje što brže ponovno uvođenje ASK kod krvarećeg/recentno operiranog bolesnika, po mogućnosti u prvih 48h, a najdalje 7-10 dana nakon epizode krvarenja/operacije.

Alternative ASK?

Puferirane/gastrorezistentne tablete ASK-a svakako imaju prednost u odnosu na standardni ASK jer bolesnici tijekom korištenja istih navode znatno manjih subjektivnih (dispeptičnih) tegoba, a i kontrolnim endoskopijama se nalazi u znatno manjem postotku erozije sluznice želuca. S druge strane rizik razvoja ozbiljnih nuspojava (ulkus/krvarenje) im je isti kao i kod standardnog pripravka ASK (sistemni efekt inhibicije COX-1).

Selektivni COX-2 inhibitori se zbog svojih nuspojava (povišeni rizik razvoja kardiovaskularnih i cerebrovaskularnih incidenata) u pravilu ograničeno koriste u svakodnevnoj praksi. Uz primjenu ovih lijekova postoji opasnost krvarenja (posebice ako se koriste paralelno uz niske doze ASK) tako da se kod primjene ove skupine lijekova u umjereno i visoko rizičnih bolesnika savjetuje dodavanje IPP-a. 

Što u slučaju razvoja gastroduodenalne nepodnošljivosti ASK (sekundarna prevencija)?

• identifikacija rizičnih bolesnika
• prekid terapije ASK?
• izbor analgetika/antipiretika druge skupine (paracetamol, opijati/opioidi, COX-2 inhibitori)
• izbor konkomitantnog NSAIL s nižim ulcerogenim potencijalom (ibuprofen)
• najniža djelotvorna doza ASK i što kraća terapija
• testirati i liječiti H. pylori
• istodobna primjena antisekretornih lijekova

Prikaz bolesnice – 4. dio. Bolesnica je upućena na EGD.

Nalaz: multiple erozije antralne regije želuca uz vizualiziranu sesilnu polipoidnu tvorbu (Paris: Is), promjera glavice 10-20 mm u području prednje stijenke distalne trećine korpusa. Uzeti su uzorci sluznice želuca za određivanje infekcije s H. pylori. Dg: Erosiones ventriculi reg. antralis (NSAR gastropatija). Polypus corporis ventriculi.

Th: pantoprazol a 40 mg 1x1 tbl. Savjetuje se elektivna polipektomija polipa želuca.

PHD: gastritis chronica, H. pylori ++ 

Treba li svaki bolesnik koji uzima ASK uzimati i inhibitor protonske pumpe?

Profilaktička primjena IPP tijekom trajne terapije ASK indicirana je:

• u bolesnika s više čimbenika rizika za nastanak spomenutih lezija
• u bolesnika u kojih su se javili neželjeni gastroduodenalni učinci

Pitanja za raspravu:

a)     eradikacija H. pylori – ako da kojom shemom liječenja?

b)     polipektomija polipa želuca – ambulantno ili u bolničkim uvjetima

c)     prekid terapije ASK

d)     uvođenje gastrorezistentnog oblika ASK

e)     nastavak dosadašnje analgetske terapije ili promjena molekule unutar grupe NSAR

f)      kardiovaskularni rizik uz primjenu NSAR

g)     zamjena NSAR s analgeticima drugih terapijskih grupa (paracetamol/COX-2/opijati)

h)     nastavak terapije MTX

Treba li bolesnik koji koristi ASK prekidati terapiju prije odlaska na elektivne invazivne/endoskopske/kirurške zahvate?

Ne postoji jednoznačni odgovor. Preproceduralna procjena treba uzeti u obzir potencijalni rizik periproceduralnog krvarenja u odnosu na rizik razvoja neželjenih kardiovaskularnih tromboembolijskih događaja. Kod dijela bolesnika s izrazito visokim rizikom tromboembolijskih incidenata i malim rizikom periproceduralnog krvarenja doima se kako se može nastaviti terapija ASK-om. Kod pripreme bolesnika za neurokirurške i oftalmološke zahvate savjetuje se prekid terapije ASK 7 dana prije planiranog termina. U slučaju korištenja dvostruke antiagregacijske terapije (bolesnici sa stanjem iza implantacije BMS ili DES koronarnih stentova) savjetuje se odgoda elektivnog zahvata; u slučaju da se isti mora učiniti ASK se ne smije prekidati dok se terapija blokatorom P2Y₁₂ receptora privremeno prekida (klopidogrel i tikagrelor 5 dana pred proceduru, prasugrel 7 dana pred proceduru ili procjena prekida ovisno o vrijednostima testiranja agregacije trombocita), povremeno uz obaveznu intravensku primjenu inhibitora receptora glikoproteina IIb/IIIa receptora.

Prikaz bolesnice – 5. dio

Po privremenoj obustavi terapije ASK (u trajanju od 72h),u bolničkim uvjetima je učinjena endoskopska polipektomija ranije opisane sesilne polipoidne tvorbe korpusa želuca. Procedura i postproceduralni tijek su protekli uredno. Tijekom hospitalizacije je izvršena parenteralna nadoknada 1000 mg željeza u svrhu korekcije anemije. PHD nalaz odstranjenog polipa odgovara tubularnom adenomu promjera 15 mm sa znacima displazije niskoga stupnja.

Pitanja:

a)    primjena niskomolekularnog heparina tijekom privremene obustave ASK

b)    daljnja terapija

c)    ulkus dijeta

d)    kontrolna EGD

e)    kolonoskopija

f)     opravdanost parenteralne primjene željeza vs peroralne primjene željeza

g)    tumorski markeri

Literatura

1. Amin AR, Vyas P, Attur M, Leszczynska-Piziak J, Patel IR, Weissmann G, Abramson SB. The mode of action of aspirin-like drugs: effect on inducible nitric oxide synthase. Proc Natl Acad Sci U S A 1995;92:7926.
2. Kopp E, Ghosh S. Inhibition of NF-kappa B by sodium salicylate and aspirin. Science 1994;265:956.
3. Pillinger MH, Capodici C, Rosenthal P, Kheterpal N, Hanft S, Philips MR, Weissmann G. Modes of action of aspirin-like drugs: salicylates inhibit erk activation and integrin-dependent neutrophil adhesion. Proc Natl Acad Sci U S A 1998;95:14540.
4. Bombardier C, Laine L, Reicin A, et al. Comparison of upper gastrointestinal toxicity of rofecoxib and naproxen in patients with reumatoid arthritis. VIGOR study group. N Engl J Med 2000;343:1520-8.
5. Larkai EN, Smith JL, Lidsky MD, et al. Dyspepsia in NSAID users: the size of problem. J Clin Gastroenterol 1989;11:158-62.
6. Graham DY, White RH, Moreland LW, et al. Duodenal and gastric ulcer prevention with misoprostol in arthritis patients takin NSAIDs. Misoprostol Study Group. Ann Intern Med 1993;119:257-62
7. Langman MJ, Weil J, Wainwright P, et al. Risk of bleeding peptic ulcer associated with individual non-steroidal drugs. Lancet 1994;343:1075-1078.
8. Sliverstein FE, Faich G, Goldstein JL, et al. Gastrointestinal toxicity with celecoxib vs nonsteroidal anti-inflammatory drugs for oestoarthritis and rematoid arthritis: the CLASS study: A randomized controlled trial. Celecoxib Long-term Arthritis Safety Study. JAMA 2000;284:1247-55.
9. McQuaid KR, Laine L. Systematic review and meta-analysis of adverse events of low-dose aspirin and clopidogrel in randomized controlled trials. Am J Med 2006;119(8):624.
10. Lanza FL, Chan FKL, Quigley EMM, and the Practies Parameters Commitee of the American College of Gastroenterology. Guidelines for prevention of NSAID-related complications. Am J Gastroenterol 2009;104:728-38.
11. Berger JS, Brown DL, Becker RC. Low-dose aspirin in patients with stable cardiovascular disease: a meta-analysis. Am J Med 2008;121:43-9.
12. Antithrombotic Trialists' (ATT) Collaboration, Baigent C, Blackwell L, Collins R, et al. Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials. Lancet 2009;373:1849-60.
13. Anderson JL, Antman EM, Harold JG, Jessup M, O'Gara PT, Pinto FJ, Vardas PE, Zamorano JL. Clinical practice guidelines on perioperative cardiovascular evaluation: collaborative efforts among the ACC, AHA, and ESC. Circulation 2014;130:2213-4.