Uvod

Tuberkuloza (TB) je zarazna bolest uzrokovana štapi­ćastom bakterijom Mycobacterium tuberculosis (MT). Prema podacima SZO-a, oko trećina svjet­ske populacije zaražena je MT-om. Godišnje u svi­jetu oboli od tuberkuloze oko 8 do 10 milijuna ljudi, a umire oko 3 milijuna. Prosječna svjetska incidencija je oko 160/100 000 stanovnika. U zapadnoeuropskim ze­mljama manja je od 10/100 000 stanovnika, a u područjima Afrike i jugoistočne Azije 100 – 250, negdje i preko 350/100 000 stanovnika. Hrvatska pripada području srednje visoke incidencije s 15/100 000 stanovnika. 

Epidemiologija

Tek 1–5 % inficiranih razvit će bolest unutar 2 godine

Bolest se prenosi kapljičnim putem u kontaktu s oboljelim koji kašlje, kiše, govori ili pjeva, dakle radi se o respiratornom putu prijenosa. Drugi oblici prijenosa iznimno su rijetki. Bolesnik s pluć­nom tuberkulozom zarazan je najviše u razdoblju kada u iskašljaju izlučuje 10 000 bacila u 1 ml (di­rektno mikroskopski pozitivan). Pri kontaktima s infektivnim bolesnikom infekcija nastaje u 30 % slučajeva. Od infekcije do rendgenom vidljive le­zije u plućima ili značajne tuberkulinske kožne re­akcije proći će oko 4 do 12 tjedana.

Infekcija najčešće ne napreduje u bolest (90 %), već ostaje latentna i može perzistirati doživotno. Tek 1–5 % inficiranih razvit će bolest unutar 2 godine. To ovisi o veličini infektivne doze (tj. ko­liko MT-a udahne bolesnik) i obrambenim meha­nizmima inficirane osobe.

Otkrivanje tuberkuloznih bolesnika:

1. Pasivno otkrivanje zasniva se na pregledima i pretragama osoba koje se nakon samoprepozna­vanja simptoma i znakova bolesti jave liječniku.

2. Aktivno otkrivanje zasniva se na epidemiološ­kom izvidu i obuhvatu zdravstvenim nadzorom onih koji su bili u kontaktu s bolesnikom kod ko­jeg je dijagnosticirana aktivna tuberkuloza. Svrha je prvenstveno da se otkriju eventualni drugi oboljeli od aktivne tuberkuloze i da se podvrgnu terapiji. Ovim se načinom otkrije oko 4,3 % bole­snika. 

Klinička slika i dijagnostika

Osnova dijagnostike i jedini sigurni dokaz tuberkuloze je izolacija uzročnika M. tuberculosis u biološkom materijalu bolesnika, pri čemu se može analizirati bilo koji uzorak (iskašljaj, mokraća, pleuralni izljev, punktat limfnog čvora, stolica itd.). Temelj je uspješne laboratorijske dijagnostike tuberkuloze kvaliteta uzorka koji se analizira.

Kliničke manifestacije tuberkuloze su: plućna (85 – 95 %), specifični pleuritis (13 %), specifični lim­fadenitis (1 – 4 %) i sporadična (genitourinarna, osteoartikularna, CNS, intestinalna).

Simptomi tuberkuloze pluća su: respiratorni (ka­šalj više od 3 tjedna, iskašljavanje krvi, bol u pr­snom košu) i opći (vrućica, noćno znojenje, gubi­tak na težini, gubitak apetita, trajni umor).

Fizikalni znaci plućne tuberkuloze nisu specifični, i obično su odsutni u blažoj i umjerenoj formi bolesti. Normalni laboratorijski nalazi su u većine bolesnika s plućnom tuberkulozom. U kasnijoj fazi bolesti mogu se naći normocitna anemija, leukocitoza te hipoalbuminemija i hipergamaglobulinemija. Nalaz acidorezistenih bacila u iskašljaju snažan je indikator tuberkuloze, ali za definitivnu dijagnozu potrebna je kultivacija bacila. U bolesnika koji ne mogu dati iskašljaj, indicirana je fiberbronhoskopija pri čemu se mogu vidjeti hiperemična područja sluznice kao i ulceracije na sluznici i stenoze bronha. Perforacije hilarnih limfnih čvorova u lumen bronha vidi se kao sivkastu kazeoznu masu koja prolabira u lumen. Materijal za pretragu pri bronhoskopiji dobije se putem kateter aspirata, bronhoalveolarnim ispiranjem, četkanjem sluznice bronha i uzimanjem biopsije za patohistološku pretragu. Radiološka dijagnostika važan je segment dijagnostičkog postupka u tuberkulozi, a karakteristični su fibrokazeozni oblici radiološki vidljivi kao multipli infiltrati sa destrukcijom (kaverne). Konačna potvrda i dijagnoza tuberkuloze zasniva se na pozitivnoj kultivaciji mikobakterija tuberkuloze.

Osnova dijagnostike i jedini sigurni dokaz tuber­kuloze je izolacija uzročnika M. tuberculosis u biološkom materijalu bolesnika, pri čemu se može analizirati bilo koji uzorak (iskašljaj, mokraća, pleuralni izljev, punktat limfnog čvora, stolica itd.). Temelj je uspješne laboratorijske di­jagnostike tuberkuloze kvaliteta uzorka koji se analizira.

Tuberkulinski test

Tuberkulinska reakcija može biti suprimirana kod: neishranjenosti, virusnih infekcija, teških bakterij­skih infekcija, karcino­ma te uzimanja kortikosteroida i citostatika.

Tuberkulinski test je provjera celularne imunosti organizma prema MT-u. Pozitivan je 10 do 60 dana poslije prvog uspješnog kontakta s čovjeko­vim tkivom (oko 99 % pluća) ili nakon uspješnog cijepljenja BCG–cjepivom. Znak je svježine i veli­čine infekcije, ali ne mora značiti i bolest.

 

 

Interpretacija tuberkulinskog testa, promjer indu­racije u mm nakon 48 – 72 sata:

• 0 – 5 mm – negativan

• 6 – 14 mm – pozitivan

• 15 – 20 mm – jaka reakcija

• > 20 mm – vrlo jaka reakcija.

Negativan test ne isključuje tuberkulozu.

Tuberkulinska reakcija može biti suprimirana kod: neishranjenosti, virusnih infekcija, teških bakterij­skih infekcija (uključujući i tuberkulozu), karcino­ma te uzimanja kortikosteroida i citostatika.

Dijagnostika latentne tuberkuloze

U novije vrijeme za dijagnostiku latentne tuberkuloze (u Hrvatskoj od 2006.godine u Hrvatskom zavodu za Javno zdravstvo) u upotrebi je in vitro krvni test QuantiFERON (QFT, Cellestis limited, Carnegie, Victoria, Australia). QFT-G test  je specifičniji za otkrivanje M. tuberculosis od tuberkulinskog kožnog testa.

Liječenje

Svjetska zdravstvena organizacija (SZO) je 1991.g. prihvatila Rezoluciju o primjeni DOTS strategije (izravno nadzirano kratkotrajno liječenje tuberkuloze). Glavni ciljevi DOTS programa su 70% slučajeva tuberkuloze otkriti pasivnim traženjem te 85 % slučajeva tuberkuloze izliječiti. Liječenje oboljelog od tuberkuloze najbolja je mjera prevencije tuberkuloze.

Standardna kratkotrajna terapija tuberkuloze sastoji se od inicijalne faze, koja bi trebala trajati do negativizacije iskašljaja, a po mogućnosti provedena u bolnici. Općeprihvaćeno vrijeme trajnja ove faze je 2 mjeseca. Stabilizacijska faza liječenja provodi se u kući pod kontrolom liječnika opće medicine, traje do izlječenja, u pravilu 4-6 mjeseci.

Liječenje se provodi kombinacijom antituberkulotika. Prvi red antituberkulotika čine: izoniazid, rifampicin, pirazinamid, etambutol i streptomicin. U rezervne antituberkulotike ubrajamo: etionamid, protionamid, kanamicin, amikacin, kapreomicin, cikloserin, p-aminosalicilna kiselina, ciprofloksacin i ofloksacin. U inicijalnoj fazi se provodi četvorna terapija (ATL): izoniazid (5mg/kg TT dnevno) uz dodatak B-vitamina, rifampicin (10mg/kg, ne više od 600mg dnevno), pirazinamid (25mg/kg dnevno), etambutol (15-25mg dnevno). U stabilizacijskoj fazi najčešće se primjenjuju izoniazid i rifampicin. Obzirom na to da su antituberkulotici toksični potrebno je redovito praćenje nuspojava specifičnim nalazima (bilirubin, jetreni enzimi, urična kiselina, audiometrija, vidno polje i vid za boje) uz redovite kontrole radiograma pluća i sputuma na MT.

Poseban problem pravi multirezistentna tuberkuloza (kada je bacil tuberkuloze rezistentan najmanje na izoniazid i rifampicin ili njihove kombinacije s ostalim antituberkuloticima). Prema rezultatu testa rezistencije u incijalnoj fazi treba preferirati četvornu ili petornu ATL sa što više lijekova prve linije kroz najmanje tri mjeseca odnosno do konverzije sputuma, a u stabilizacijskoj fazi tri lijeka kroz osamnaest mjeseci.

Prema Naputku za sprečavanje i suzbijanje tuberkuloze Republike Hrvatske kemoprofilaksu je obvezno provesti u djece do navršene 3. godine života, koja nisu bila cijepljena protiv TB, djece do 14 godina koja žive u kontaktu s TB bolesnikom, djece mlađe od 14 godina koji imaju pozitivan PPD, odnosno QFT test, osoba pod imunosupresivnom terapijom koja traje duže od 30 dana, a u kontaktu su s oboljelim od aktivne tuberkuloze, HIV pozitivnih osoba u kontaktu i osoba s AIDS-om, kroz 6 mjeseci te bolesnika s upalnim bolestima (zglobovi, crijeva ili koža) kroz 2 mjeseca prije započinjanja biološke, osobito anti-TNFα terapije. Kemoprofilaksa se provodi izoniazidom (5mg/kg dnevno).

Zaključak

Tuberkuloza je postala interdisciplinarna bolest, jer sve rjeđe viđamo „običnog“ bolesnika s tuberkulozom, koji ima „samo“ kavernu na plućima. Najčešće se radi o multimorbidnom, imunokompromitiranom bolesniku (zloćudne, imunološke, reumatske bolesti ili bolesti metabolizma). Nekada oskudni simptomi tuberkuloze u kroničnih, teških bolesnika su oskudniji i manje tipični, jer se isprepliću s osnovnom bolešću, koja dominira kliničkom slikom. Stoga je potrebno veliko znanje i vještina da se bolest prepozna, dijagnosticira i liječi.

Literatura

1. Popović-Grle S. Tuberkuloza – ponovni izazov medicini na početku trećeg tisućljeća. Zagreb: Klinika za plućne bole­sti “Jordanovac”, Ministarstvo zdravstva Republike Hrvat­ske, Institut Otvoreno društvo Hrvatska, 2004.

2. Crofton J, Horne N, Miller F. Klinička tuberkuloza. Zagreb: IBIS grafika, 1997.

3. Prevencija tuberkuloze i principi epidemiološke obrade kontakata. Naputak za sprečavanje i suzbijanje tuberku­loze. II. dopunjeno i izmijenjeno izdanje. Zagreb, Hrvatski zavod za javno zdravstvo, 2010.

4. Menzies D. Interpretation of repeated tuberculin tests: boosting, conversion, andreversion. Am J Resp Crit Med 1999;159:15-21.

5. Andersen P, Munk ME, Pollock JM, Doherty TM. Specific immune-based diagnosis of tuberculosis. Lancet 2000;356;1099-104.

6. Cauthen GM, Snider DM, Onorato IM. Boosting of tuber­culin sensitivity among Southeast Asian refugees. Am J Resp Crit Care Med 1994;149:1597-600.

7. Hrvatski zavod za javno zdravstvo. Registar oboljelih od tuberkuloze, 2013.