Postoje četiri klinička entiteta endometrioze:
• adenomioza,
• endometrioza jajnika,
• peritonealna endometrioza te
• duboka zdjelična endometrioza (3).

Adenomioza podrazumijeva ektopično sijelo endometralne sluznice u kompenzacijski hipertrofiranom miometriju (4).

Etiopatogeneza

Nastanak endometrioze objašnjava se poticajnim učinkom retrogradne menstruacije na  celomsku metaplaziju pri kojoj nediferencirane mezenhimalne stanice stvaraju endometriotične ciste. U žena s endometriozom dokazan je poremećaj imunološkog odgovora, obilježen povećanom aktivnošću makrofaga uz istovremeno smanjenu citotoksičnost posredovanom T-limfocitima i NK-stanicama. Menstrualna krv stimulira peritonealne makrofage kojih u neplodnih žena s endometriozom ima više, a fagocitna im je aktivnost izraženija no u plodnih, zdravih žena. Oni izlučuju različite proteolitičke enzime, citokine, prostaglandine i faktore rasta: trombocitni faktor rasta (PDGF), epidermijski faktor rasta (EGF) i transformirajući faktor rasta β (TGF-β), koji potiču umnažanje i implantaciju stromalnih endometralnih stanica (5-12).  

Epidemiologija

Prevalencija endometrioze u žena reproduktivne dobi kreće se od 3-15%. U neplodnih žena, višestruko je viša, od 25-35% (13-17). Incidencija novih slučajeva bolesti je 1,3 na tisuću žena u dobi od 15-44 godine. Dokazani čimbenici rizika za nastanak endometrioze su: visok rast, mršavost, kraći menstruacijski ciklusi, ranije menarhe, nuliparitet, dismenoreja te konzumiranje alkohola i kofeina (18). Od početka simptoma bolesti do postavljanja dijagnoze prođe u prosjeku šest godina (19)!

Klinička slika

Neodređena zdjelična bol dominantan je simptom endometrioze, ima ju oko 80% bolesnica. Bolne menstruacije javljaju se u 70% oboljelih, a gotovo svaka druga oboljela žena žali se na bol pri spolnom odnosu.

Neodređena zdjelična bol dominantan je simptom endometrioze, ima ju oko 80% bolesnica. Bolne menstruacije javljaju se u 70% oboljelih, a gotovo svaka druga oboljela žena žali se na bol pri spolnom odnosu. Bol može biti difuzna ili lokalizirana, najčešće u području rektuma. Intenzivnija je u bolesnica s dubljom infiltracijom endometriotičkih lezija i u onih kojima su žarišta endometrioze bliža medijalnoj liniji. Osobito je jaka u slučaju zahvaćenosti rektuma, mokraćnog mjehura ili uretera.

Bolnost pri palpacijskom ginekološkom pregledu i nemogućnost palpacijskog diferenciranja promjene, obilježje je fizikalnog palpacijskog ginekološkog nalaza u bolesnice oboljele od endometrioze. Maternica je zabačena straga i ograničeno je gibiva. U području stražnjeg forniksa, na hvatištu sakrouterinih ligamenata, često se palpiraju izrazito bolni endometriotični čvorovi veličine par milimetara do nekoliko centimetara, katkad vidljivi pregledom u spekulima. U području adneksa mogu se palpirati povećani i tumorski promjenjeni, fiksirani jajnici. Obliteriran Douglasov prostor znak je duboke zdjelične endometrioze.

Nepravilna krvarenja iz maternice čest su simptom bolesti, osobito ako uz endometriozu postoji i adenomioza. Iznimno se može pojaviti i krvarenje iz rektuma, što je znak infiltracije debelog crijeva.

 

Vjerojatnost začeča kod žena s endometriozom

U bolesnica s minimalnom i početnom endometriozom, razlog neplodnosti je čitav niz funkcijskih poremećaja kao što je oštećena folikulogeneza s posljedičnom smanjenom kvalitetom oocite i nefunkcionalnošću žutog tijela, te smanjenom sposobnošću fertilizacije i abnormalnom embriogenezom .

Stopa fekundabiliteta i fekunditeta (vjerojatnost začeča, odnosno rađanja živog djeteta po jednom menstruacijskom ciklusu) značajno je niža već i u bolesnica sa početnom endometriozom i iznosi 2-10% (20), za usporedbu u zdravoj populaciji je 15-20% (21). Mehanizam neplodnosti u uznapredovaloj bolesti s posljedičnom fibrozom i priraslicama jasan je, tumači se ograničenim i smanjenim motilitetom fimbrija što posljedično dovodi do nemogućnosti spontane aspiracije jajne stanice u jajovod. U bolesnica s minimalnom i početnom endometriozom, razlog neplodnosti nije posve razvidan. Sekundarna dispareunija jedan je od razloga (22), no postoji čitav niz funkcijskih poremećaja vezanih uz početnu endometriozu u čijem je ishodištu oštećena folikulogeneza sa posljedičnom smanjenom kvalitetom oocite i nefunkcionalnošću žutog tijela, te smanjenom sposobnošću fertilizacije i abnormalnom embriogenezom (23-25). S imunološkog aspekta dokazana je disfunkcija peritonealnih makrofaga koji pokazuju povećanu koncentraciju i povećanu aktivnost, u inače povećanoj količini peritonealne tekućine u pacijentica s endometriozom (21,26). Povišene vrijednosti interleukina-6 (IL-6) te interleukina-8 i interleukina-1 (IL-8 i IL-1), prostaglandina i tumorskog nekrotizirajućeg čimbenika (TNF-a) te proteaza u peritonealnoj tekućini, ali ne u serumu, također se povezuju s intenzivnijom, štetnom, lokalnom, imunološkom aktivnošću makrofaga u bolesnica s endometriozom (21,27). U neplodnih žena s minimalnom, početnom endometriozom dokazano je značajna niža razina AMH (antiMullerov hormon) u odnosu na neplodne bolesnice sa opstrukcijom jajovoda (28). To ukazuje da je u bolesnica s endometriozom dodatno oštećena i smanjena ovarijska rezerva, što dodatno pridonosi neplodnosti takvih pacijentica (29-31).

Dijagnostika

Ginekološki transvaginalni i transrektalni ultrazvuk koriste se u razlikovanju endometrioma od ostalih adneksalnih masa različite etiologije.

Na endometriozu valja posumnjati u žena generativne dobi koje se žale na kroničnu bol u donjem trbuhu, povezanu s dismenorejom i/ili dispareunijom.

Nerijetko kliničkim pregledom ne nalazimo nikakvih kliničkih, objektivnih znakova koji bi govorili u prilog endometrioze. U dijagnostičkom postupku koriste se različite „imaging" metode.

Ginekološki transvaginalni i transrektalni ultrazvuk koriste se u razlikovanju endometrioma od ostalih adneksalnih masa različite etiologije (32,33).
Nuklearna magnetska rezonancija (MRI) koristi se pri preoperacijskom utvrđivanju i lokaliziranju lezija u pacijentica s dubokom zdjeličnom endometriozom rektovaginalnog septuma i sakrouterinih ligamenata te utvrđivanju eventualne proširenosti bolesti na druge zdjelične i abdominalne organe (34).

CA-125

CA-125 može poslužiti kao koristan pokazatelj terapijskog učinka i eventualnog recidiva bolesti.

CA-125 je površni antigen koji se nalazi na stanicama svih tkiva koji su derivati celomskog epitela i danas je jedan od najprimjenjivanijih serumskih biljega u praćenju pacijentica s epitelnim rakom jajnika (35). Povišene vrijednosti CA-125 pronađene su i u pacijentica s endometriozom, uz dobru korelaciju sa stadijem bolesti i odgovorom na liječenje (36,37)., Iako je njegova specifičnost niska, jer su njegove vrijednosti povišene i tijekom menstruacije, u trudnoći, pri upalnoj zdjeličnoj bolesti, kod mioma, CA-125 može poslužiti kao koristan pokazatelj terapijskog učinka i eventualnog recidiva bolesti. Tendencija je u istraživanjima povećati osjetljivost i specifičnost testova kombinacijom CA-125 s još nekim serumskim biljezima, kao što su IL-8, IL-6, TNF-α, C-reaktivni protein (CRP) i CA-19.9 (38).

Dijagnostička laparoskopija

Tipične lezije koje ukazuju na endometriozu su čvorići različite veličine razasuti po peritoneumu. Oni mogu biti crne, tamno smeđe ili plavkaste boje ili male cistične tvorbe ispunjene hemoragičnim sadržajem s okolnom fibroznom reakcijom

U slučaju nedefinirane boli u trbuhu ili neplodnosti, uz postojeću kliničku sumnju na endometriozu, a bez konkretnog nalaza na osnovi neinvazivnih dijagnostičkih metoda, indicirano je učiniti dijagnostičku laparoskopiju. Pri tome je potrebno sustavno pregledati čitavu zdjelicu i abdomen. Tipične lezije koje ukazuju na endometriozu su čvorići („powder-burn" ili „gunshot") različite veličine razasuti po peritoneumu (35). Oni mogu biti crne, tamno smeđe ili plavkaste boje ili male cistične tvorbe ispunjene hemoragičnim sadržajem s okolnom fibroznom reakcijom. Endometrioza se može prikazati i poput minimalnih crvenkastih implantata i vezikula, bijelih fibroznih plakova, žutosmeđih peritonealnih diskoloracija i jedva uočljivim rahlim priraslicama jajnika (39). Konačna dijagnoza endometrioze postavlja se na osnovi patohistološke evaluacije ekscidiranih lezija pri čemu histološka dijagnoza može i u makroskopski očitim endometriotičnim promjenama biti negativna i u do 24% slučajeva (40).

Klasifikacija endometrioze

Američko društvo za reprodukcijsku medicinu (ASRM) endometriozu je klasificiralo u četiri stadija: minimalnu, blagu, umjerenu i tešku (41). Stadij bolesti ovisi o veličini lezije, njenoj lokalizaciji, obliteraciji Douglasova prostora te postojanju priraslica. Ipak, stadij bolesti ne korelira sa simptomima bolesti, niti ima prediktivnu vrijednost za procjenu ponovnog javljanja bolesti ili razvoja neplodnosti.

Liječenje

Ciljevi liječenja bolesnica s endometriozom jesu uklanjanje boli te uspostavljanje normalnih anatomskih odnosa u zdjelici s namjerom povećanja vjerojatnosti zanošenja, ali i smanjenja rizika za recidiv bolesti. Liječenje endometrioze može biti medikamentozno i kirurško. Kirurško liječenje znatno je učinkovitije.

Medikamentozno liječenje savjetuje se isključivo kao preoperacijsko - simptomatsko ili dodatno postoperacijsko liječenje. Ono ima određenu ulogu pri liječenju adolescentica i žena u premenopauzi, može poslužiti i kao priprema za liječenje neplodnosti, a na specifičan način dobro je i za liječenje adenomioze. U izboru lijeka potreban je individualan pristup. Odabir medikamentozne terapije ovisi o simptomima, željom za plodnošću te o izraženosti upale i bolesti. U svrhu medikamentoznog liječenja koriste se protuupalni lijekovi - nesteroidni antireumatici i hormonski pripravci.

Nesteroidni protuupalni lijekovi inhibiraju stvaranje prostaglandina, smanjuju upalu i ublažavaju bol. Imaju ozbiljne nuspojave, prije svega rizik nastajanja želučanog vrijeda i antiovulacijski učinak ako se koriste u sredini ciklusa (42).  

Hormonskim medikamentoznim liječenjem nastoji se izravno ili posredno inhibirati sinteza estrogena, što onda dovodi do atrofije ektopičnih endometriotičnih implantata i izostanka njihove cikličke stimulacije i krvarenja (35). U svrhu medikamentoznog liječenja ednometrioze danas se koriste kombinirani estrogensko-gestagenski lijekovi, sami gestageni, te agonisti gonadotropnog otpuštajućeg hormona - tzv. GnRH agonisti.

Zbog dokazanog boljeg analgetskog učinka (43,44) i preveniranja prijelomnog krvarenja kao i refluksa menstruacijske krvi (45) preporučuje se kontinuirano uzimanje kombinirane estrogensko-gestagenske terapije. Kontinuiranim uzimanjem peroralnih kontraceptiva dolazi do atrofije i pseudodecidualizacije endometrija pa tako i endometriotičnih promjena.

Svrha gestagenske terapije je inhibicija estrogenske stimulacije endometralne proliferacije i rasta. Najčešće korišteni gestageni u liječenju endometrioze su: norethidron acetat 5-20mg/dan, dienogest 2mg/dan - gestagen sa selektivnom 19-nortestosteronskom i progesteronskom aktivnošću te depo-medroksiprogesteronacetat (DMPA) koji se pokazao uspješnim pri uzimanju 6-12 mjeseci (45).

GnRH agonisti, skupi su lijekovi, koji imaju specifičnu primjenu u konzervativnom liječenju bolesnica s višim stadijima endometrioze. Oni smanjuju broj GnRH receptora u hipofizi i na taj način koče lučenje FSH i LH što dovodi do supresije funkcije jajnika. Njihova prijeoperacijska primjena pokazala se korisnom u smanjenju stadija bolesti i redukciji proširenosti endometrioze, no nije im dokazana klinička korist (46,47). Recidiv simptoma je učestala pojava nakon prestanka uzimanja GnRH agonista, a dodatni nepovoljni čimbenici su nuspojave vezane za hipoestrinizam s posljedičnom demineralizacijom kostiju i perimenopauzalnim simptomima. Da bi se suzbio takav nepovoljni utjecaj, GnRH agonisti se kombiniraju s niskodoziranim kombiniranim pripravcima estrogena i gestagena (tzv. „add-back" terapija) (48). Takvo kombinirano liječenje s analgetskim učinkom, a bez demineralizacije kostiju i ostalih nuspojava, moguće je u razdoblju do dvije godine (49). Vrlo često se GnRH analozi primjenjuju nakon incizije i drenaže velikih endometrioma jajnika s ciljem njihovog smanjivanja i eventualnog lakšeg odstranjivanja u drugom aktu, no dokazano je da pri tome povećavaju rizik za odstranjenje normalnog tkiva jajnika prilikom cistektomije (50).

U redukciji dismenoreje i poboljšanja kvalitete života bolesnica s adenomiozom vrlo dobar učinak pokazuje hormonski intrauterini uložak koji lokalno otpušta gestagen - levonorgestrel 20 μg/dan što rezultira atrofijom endometrija i amenorejom u 60% pacijentica, a dobar se učinak pokazao u 50% pacijentica s endometriozom (45,51,52).

Kirurško liječenje

Kirurškim liječenjem nastoje se ekscidirati ili koagulirati sva vidljiva endometriotična žarišta te učiniti kompletna adhezioliza priraslica jajnika, jajovoda, crijeva i drugih zdjeličnih organa čime se uspostavljaju normalni anatomskih odnosi. Endometriomi jajnika ekscidiraju se u cijelosti, a potom se učini egzaktna hemostazu. Optimalna operacija uključuje i resekciju čvorova sakrouterinih ligamenata i rektovaginalnog septuma.

Istraživanja (53-55) su dokazala da, s aspekta poslijeoperacijske stope trudnoća i plodnosti te recidiva endometrioma, nema značajne razlike između laparotomijskog i laparoskopskog kirurškog pristupa. Ipak, laparotomija je danas izbor u pacijentica s dubokom zdjeličnom endometriozom stadija III i IV, kada laparoskopija nije moguća ili u pacijentica u kojih nije potrebno očuvati reprodukcijsku funkciju (35).

Laparoskopija - zlatni standard

Danas je laparoskopija zlatni standard i metoda prvog izbora u liječenju bolesnica s endometriozom (46). Laparoskopski operirane bolesnice brže se oporavljaju, trebaju manje analgetika i ranije se otpuštaju iz bolnice, što značajno snizuje cijenu zahvata (46,49). Prednost laparoskopske tehnike je i bolja vizualizacija promjena, što olakšava dijagnosticirenje endometrioze i pospješuje njeno liječenje (50). Laparoskopija se pokazala metodom izbora u liječenju endometrioze s aspekta uklanjanja simptoma i smanjenja boli (46, 59), ali i s aspekta povećanja plodnosti pacijentica nakon zahvata (46,60,61). U liječenju endometrioma jajnika prednost se daje metodi ekstirpaciji pseudociste ljuštenjem (eng. stripping) u odnosu na metodu fenestracije i ablacije unutrašnjeg sloja kalij titanil fosfat laserom (KTP), CO2 laserom ili bipolarnom strujom maksimalne snage do 40W (46,56,62-66).

Literatura

1. Ishimaru T, Masuzaki H. Peritoneal endometriosis: endometrial tissue implantation as its primary etiologic mechanism. Am J Obstet Gynecol. 1991; 165:210.
2. Foster DC, Stern JL, Buscema J, Rock JA, Woodruff JD. Pleural and parenchymal pulmonary endometriosis. Obstet Gynecol. 1981; 58(5): 552-6.
3. García Manero M, Olartecoechea B, Royo Manero P, Aubá M, López G. Endometriosis. Rev Med Univ Navarra. 2009; 53(2): 4-7.
4. Guarnaccia MM, Silverberg K, Olive DL. Endometriosis and Adenomyosis. U: Copeland LJ, ur. Textbook of Gynecology. Philadelphia-London-Tokyo: WB. Saunders Company; 2000. Str. 687-722.
5. Kruitwagen RFMP, Poels LG, Willemsen WNP, Jap PHK, Thomas CMG, Rolland R. Endometrial epithelial cells in peritoneal fluid during the early follicular phase. Fertil Steril. 1991; 55:297.
6. Olive DL, Henderson DY. Endometriosis and mullerian anomalies. Obstetrics Gynecol. 1987; 69: 412
7. Lavander G, Normal P. The pathogenesis of endometriosis: an experimental study. Acta Obstet Gynecol Scand. 1955;34:366.
8. Liu DTY, Hitchcock A: Endometriosis: its association with retrograde menstruation, dysmenorrhea and tubal Pathology. Br J Obstet Gynecol. 1986; 93:859.
9. Dmowski WP, Steele RW, Baker GF: Deficient cellular immunity in endometriosis. Am J Obstet Gynecol. 1981;141:377.
10. Halme J, Hammond MG, Hulka JF et al: Retrograde menstruation in healthy women and in patients with endometriosis. Obstet Gynecol. 1984; 64:151..
11. Ramey JW, Archer DF.Peritoneal fluid: its relevance to the development of endometriosis. Fertil Steril. 1993; 60(1): 1-14.
12. Surrey ES, Halme J. Effect of platelet-derived growth factor on endometrial stromal cell proliferation in vitro: a model for endometriosis? Fertil Steril. 1991; 56(4):672-9.
13. Gruppos Italiano per lo Studio Dell' Endometriosi. Prevalence and anatomical distribution of endometriosis in women with selected gynaecological conditions: results form a multicentric Italian study. Hum Reprod 1994; 9:1158.
14. Ranney B. Etiology, prevention, and inhibition of endometriosis.Clin Obstet Gynecol. 1980; 23(3):875-82.
15. Olive DL, Schwartz LB. Endometriosis. N Engl J Med. 1993;17:328(24):1759-69.
16. Viganò P, Parazzini F, Somigliana E, Vercellini P. Endometriosis: epidemiology and aetiological factors. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2004;18(2):177-200.
17. Ferrero S, Arena E, Morando A, Remorgida V. Prevalence of newly diagnosed endometriosis in women attending the general practitioner. Int J Gynaecol Obstet. 2010;110(3):203-7.
18. Cramer DW, Missmer SA. The epidemiology of endometriosis. Ann N Y Acad Sci. 2002;955:11-22; discussion 34-6, 396-406.
19. McLeod BS, Retzloff MG. Epidemiology of endometriosis: an assessment of risk factors. Clin Obstet Gynecol. 2010 Jun;53(2):389-96.
20. Hughes EG, Fedorkow DM, Collins JA. A quantitative overview of controlled trials in endometriosis-associated infertility. Fertil Steril. 1993; 59(5):963-70.
21. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Endometriosis and infertility. Fertil Steril. 2006; 86 Suppl 1:156-60.
22. Endometriosis. U: Speroff L, Glass RH, Kase NG, ur. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infetility. Baltimore - Philadelphia: Lippincott W&W; 1999. Str. 1057-73.
23. Barnhart K, Dunsmoor-su R, Coutifaris C. Effect of endometriosis on in vitro fertilization. Fertil Steril 2002;77:1148-55.
24. Cahill DJ, Hull MGR. Pituitary-ovarian dysfunction and endometriosis. Hum Reprod Update 2000;6:56-66.
25. Garrido N, Navarro J, Remohı J, Simon C, Pellicer A. Follicular hormonal environment and embryo quality in women with endometriosis. Hum Reprod. 2000;6:67-74.
26. Osborn BH, Haney AF, Misukonis MA, Weinberg JB. Inducible nitric oxide synthase expression by peritoneal macrophages in endometriosis-associated infertility. Fertil Steril. 2002; 77(1):46-51.
27. Kalu E, Sumar N, Giannopoulos T, Patel P, Croucher C, Sherriff E i dr. Cytokine profiles in serum and peritoneal fluid from infertile women with and without endometriosis. J Obstet Gynaecol Res. 2007; 33(4):490-5.
28. Lemos NA, Arbo E, Scalco R, Weiler E, Rosa V, Cunha-Filho JS. Decreased anti-Müllerian hormone and altered ovarian follicular cohort in infertile patients with mild/minimal endometriosis. Fertil Steril. 2008; 89(5):1064-8.
29. De Vet A, Laven JS, de Jong FH, Themmen APN, Fauser BC. Antimullerian hormone serum levels: a putative marker for ovarian aging. Fertil Steril 2002; 77(2): 357-62.
30. Gnoth C, Schuring AN, Friol K, Tigges J, Mallmann P, Godehardt E. Relevance of anti-Mullerian hormone measurement in routine IVF program. Hum Reprod 2008; 23(6): 1359-65.
31. La Marca A, Sighinolfi G, Radi D, Argento C, Baraldi E, Artenisio AC i dr. Anti-Mullerian hormone (AMH) as a predictive marker in assisted reproductive technology (ART). Hum Reprod Update. 2010; 16(2):113-30.
32. Guerriero S, Mais V, Ajossa S, Paoletti AM, Angiolucci M, Melis GB. Transvaginal ultrasonography combined with CA125 plasma levels in the diagnosis of endometrioma. Fertil Steril 1996;65:293-298.
33. Fedele L, Bianchi S, Portuese A, Borruto F, Dorta M. Transrectal ultrasonography in the assessment of rectovaginal endometriosis. Obstet Gynecol 1998;91:444-448.
34. Kinkel K, Frei KA, Balleyguier C, Chapron C. Diagnosis of endometriosis with imaging: a review. Eur Radiol. 2006; 16(2):285-98.
35. D'Hooghe TM, Hil JA. Endometriosis. U Berek JS, ur. Novak's Gynecology. Baltimore - Philadelphia; Lippincot W&W. 2002. Str. 383-98.
36. Barbieri RL, Niloff JM, Bast Jr RC, Schaetzl E, Kistner RW, Knapp RC. Elevated serum concetrations of CA-125 in patients with advanced endometriosis. Fertil Steril. 1986; 45:630.
37. Pittaway DE. The use of serial CA-125 concentration to monitor endometriosis in infertile women. Am J Obstet Gynecol. 1990; 163:1032.
38. Mihalyi A, Gevaert O, Kyama CM, Simsa P, Pochet N, De Smet F i sur. Non-invasive diagnosis of endometriosis based on a combined analysis of six plasma biomarkers. Hum Reprod. 2010; 25(3): 654-64.
39. Nisolle M, Paindaveine B, Bourdon A, Berlière M, Casanas-Roux F, Donnez J. Histological study of peritoneal endometriosis in infertile women. Fertil Steril. 1990;53:984-948.
40. Moen MH, Halvorsen TB. Histologic confirmation of endometriosis in different peritoneal lesions. Acta Obstet Gynecol Scand. 1992; 71(5): 337-42.
41. American Fertility Society: Revised American Fertility Society classification of endometriosis. Fertil Steril. 1985;43: 351-2.
42. Kennedy S, Bergqvist A, Chapron C, D'Hooghe T, Dunselman G, Greb R i sur; ESHRE Special Interest Group for Endometriosis and Endometrium Guideline Development Group. ESHRE guideline for the diagnosis and treatment of endometriosis. Hum Reprod. 2005; 20(10): 2698-704.
43. Vercellini P, Frontino G, De Giorgi O, Pietropaolo G, Pasin R, Crosignani PG. Continuous use of an oral contraceptive for endometriosis-associated recurrent dysmenorrhea that does not respond to a cyclic pill regimen. Fertil Steril. 2003; 80(3): 560-3.
44. Coffee AL, Sulak PJ, Kuehl TJ. Long-term assessment of symptomatology and satisfaction of an extended oral contraceptive regimen. Contraception. 2007; 75(6): 444-9.
45. SOGC Clinical practice guidline: Endometriosis: Diagnosis and Management. JOGC. 2010. Supl2; 244: 1-29.
46. Yeung PP Jr, Shwayder J, Pasic RP. Laparoscopic management of endometriosis: comprehensive review of best evidence. J Minim Invasive Gynecol. 2009; 16(3): 269-81.
47. Audebert A, Descamps P, Marret H, Ory-Lavollee L, Bailleul F, Hamamah S. Pre or post-operative medical treatment with nafarelin in stage III-IV endometriosis: a French multicenter study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1998; 79(2): 145-8.
48. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The investigation and management of endometriosis. RCOG Guideline No. 24. October 2006; 1-14.
49. Sagsveen M, Farmer JE, Prentice A, Breeze. Gonadotrophin-releasing hormone analogues for endometriosis: bone mineral density. ACochrane Database Syst Rev. 2003;(4): CD001297.
50. Matsuzaki S, Houlle C, Darcha C, Pouly JL, Mage G, Canis M. Analysis of risk factors for the removal of normal ovarian tissue during laparoscopic cystectomy for ovarian endometriosis. Hum Reprod. 2009; 24(6): 1402-6.
51. Vercellini P, Frontino G, De Giorgi O, Aimi G, Zaina B, Crosignani PG. Comparison of a levonorgestrel-releasing intrauterine device versus expectant management after conservative surgery for symptomatic endometriosis: a pilot study. Fertil Steril. 2003; 80(2): 305-9.
52. Lockhat FB, Emembolu JO, Konje JC. The efficacy, side-effects and continuation rates in women with symptomatic endometriosis undergoing treatment with an intra-uterine administered progestogen (levonorgestrel): a 3 year follow-up. Hum Reprod. 2005; 20(3): 789-93.
53. Crosignani PG, Vercellini P, Biffignandi F, Costantini W, Cortesi I, Imparato E. Laparoscopy versus laparotomy in conservative surgical treatment for severe endometriosis. Fertil Steril. 1996; 66(5): 706-11.
54. Busacca M, Fedele L, Bianchi S, Candiani M, Agnoli B, Raffaelli R i sur. Surgical treatment of recurrent endometriosis: laparotomy versus laparoscopy. Hum Reprod. 1998; 13(8): 2271-4.
55. Sawada T, Satoshi O, Kawakami S. Laparoscopic surgery vs laparotomy management for infertile patients with ovarian endometrioma. Gynecol Endosc. 1999;8: 7-19.
56. Busacca M, Vignali M. Endometrioma excision and ovarian reserve: a dangerous relation. J Minim Invasive Gynecol. 2009; 16(2): 142-8.
57. Mais V, Ajossa S, Guerriero S et al. Laparoscopic management of endometriomas: a randomized trial versus laparotomy. J Gynecol Surg. 1996; 12: 41-6.
58. Wood C, Kuhn R, Tsaltas J. Laparoscopic diagnosis of endometriosis.Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2002; 42(3): 277-81.
59. Abbott J, Hawe J, Hunter D, Holmes M, Finn P, Garry R. Laparoscopic excision of endometriosis: a randomized, placebo-controlled trial. Fertil Steril. 2004; 82(4): 878-84.
60. Marcoux S, Maheux R, Bérubé S. Laparoscopic surgery in infertile women with minimal or mild endometriosis. Canadian Collaborative Group on Endometriosis. N Engl J Med. 1997; 24; 337(4): 217-22.
61. Parazzini F. Ablation of lesions or no treatment in minimal-mild endometriosis in infertile women: a randomized trial. Gruppo Italiano per lo Studio dell'Endometriosi. Hum Reprod. 1999; 14(5): 1332-4.
62. Muzii L, Bianchi A, Bellati F, Cristi E, Pernice M, Zullo MA i sur. Histologic analysis of endometriomas: what the surgeon needs to know. Fertil Steril. 2007; 87(2): 362-6.
63. Beretta P, Franchi M, Ghezzi F, Busacca M, Zupi E, Bolis P. Randomized clinical trial of two laparoscopic treatments of endometriomas: cystectomy versus drainage and coagulation. Fertil Steril. 1998; 70(6): 1176-80.
64. Alborzi S, Momtahan M, Parsanezhad ME, Dehbashi S, Zolghadri J, Alborzi S. A prospective, randomized study comparing laparoscopic ovarian cystectomy versus fenestration and coagulation in patients with endometriomas. Fertil Steril. 2004; 82(6): 1633-7.
65. Vercellini P, Chapron C, De Giorgi O, Consonni D, Frontino G, Crosignani PG. Coagulation or excision of ovarian endometriomas? Am J Obstet Gynecol. 2003; 188(3): 606-10.
66. Hart RJ, Hickey M, Maouris P, Buckett W. Excisional surgery versus ablative surgery for ovarian endometriomata. Cochrane Database Syst Rev. 2008; 16; (2): CD004992.