Uvod

Počeci sustavnog proučavanja i uvođenja dentalnih implantata dolaze tek potkraj 19. st. Razvitak i korištenje implantata prošli su nekoliko faza, od pionira u tome području (Greenfield, Strock, Formiggini, Chercheve, Dahl), preko onih koji su postavili temelje moderne implantologije (Weiss, Linkow, Roberts), do suvremenih autoriteta od 60-ih godina prošlog stoljeća (Branemark) do danas. Tako je npr. 1986. godine ugrađeno oko 90.000 implantata, a 1992. već oko 350.000. Danas je taj broj višestruko povećan. Oko izbora, ugradnje i korištenja implantata brojni su čimbenici značajni, a posebno važnost specijalističkog, timskog pristupa (oralni kirurg, protetičar, parodontolog). Trajnost implantata ovisi o nekoliko čimbenika: kirurškoj tehnici, protetskoj opskrbi, izgledu sveze koštanog i vanjskog dijela implantata, vrsti materijala, izgledu površine i obliku implantata.

Vrste implantata

Materijali koji se koriste za izradu implantata pripadaju u skupinu aloplastičnih, tj. neživih materijala, koji se unose u biološku sredinu. Takvi se materijali zovu biomaterijali, čija je svrha, u optimalnim uvjetima, postizanje interaktivne sveze sa živom okolinom. Temeljni je zahtjev za sve biomaterijale, prema tome i dentalne implantate, da budu neškodljivi lokalno i u čitavom organizmu. To znači da materijal primjerne biokompatibilnosti ne izaziva bilo koju neželjenu reakciju žive okoline. Općenito, brojna su svojstva koja dentalni implantati moraju posjedovati, a pripadaju u biološka, mehanička, kemijska i ostala. Spominjući biološka svojstva, valja istaknuti kako takvi materijali ne smiju biti toksični, kancerogeni, radioaktivni, te izazivati upalne ili alergijske reakcije organizma. U kemijskome smislu moraju biti inertni, otporni na koroziju i netopivi. Od mehaničkih svojstava moraju imati odgovarajuću čvrstoću, kako bi pokazali trajnost, te elastičnost sličnu okolnoj kosti. Među ostalim svojstvima su ekonomična cijena, mogućnost sterilizacije i obradivost; zatim trebaju biti prihvatljive estetske kakvoće, površine koja omogućuje dobru higijenu. Moraju biti rendgen-kontrastni, te praktični za kirurški i protetski dio primjene. Godinama se koriste implantati građeni od materijala različitih mehaničkih, bioloških, te drugih svojstava (sl. 1). Danas se najviše preporučuju i koriste implantati izrađeni od titana ili njegovih legura jer su mehanički vrlo prihvatljivi materijali. Iako sami posve inertni materijali prema biološkoj sredini, zahvaljujući sposobnosti vrlo brze oksidacije, podjednako dobro u suhoj i vlažnoj okolini, oni postaju bioreaktivnima, pa se time stvaraju uvjeti za oseointegraciju. Mehanizam oseointegracije temelji se na svezivanju nekoliko vrsta titan-oksida s proteinima i kolagenom biološke sredine. Prema obliku, implantati mogu biti izgleda konus-vijka, cilindra s navojem ili bez njega, ili su pak pločasti. Navojima se postiže povećanje kontaktne površine, kao i dobra mehanička sveza s koštanim tkivom (macro-interlocking). Danas se u oko 70% slučajeva u svijetu koriste cilindrični oblici implantata s navojem (sl. 2 i 3). Površina implantata može biti glatka ili hrapava. Hrapavost se ostvaruje površinskom obradom: pjeskarenjem i jetkanjem, laserskom obradom ili nanošenjem sloja nekog materijala: hidroksil-apatita, aluminij-oksidne keramike, titan-plazme. Hrapavošću je površina implantata povećana za oko 6-10 puta, ubrzava se proces oseointegracije, a ostvaruje se i dodatna mehanička sveza s okolinom (micro-interlocking). Današnji trend je koristiti implantate s hrapavom površinom, bez nanošenja sloja drugog materijala. Naime, često se pokazalo da zbog deformacije metalnih implantata pri djelovanju žvačnih sila dolazi do lomljenja i dislokacije fragmenata površinski nanesenog materijala na implantat. Time mogu nastati uvjeti za iritaciju okolnog tkiva, ulazak mikroorganizama, periimplantitis, s mogućom posljedicom gubitka implantata. Doduše, metalni implantati hrapave površine, oni bez površinskog sloja drugog materijala, imaju nešto veću lomljivost u usporedbi s metalnim implantatima glatke površine. Tu činjenicu također treba imati na umu pri izboru i korištenju implantata, tj. procjeni biomehaničkih sila, položaja i dimenzija implantata, odnosno vrste nadomjeska i opterećenja implantata.

Klinička primjena

Mogućnosti protetskog zbrinjavanja bezubih pacijenata, barem u tradicionalnoj stomatologiji, ograničena su i ovisna o anatomskim okolnostima u usnoj šupljini. Naime, plan protetske terapije ovisi o postojećim zubima (broj, razmještaj i parodontološka vrijednost). Osim preostalih zuba, kliničko-tehničke mogućnosti plana terapije ovisne su i o stanju alveolnih nastavaka bezubih područja. Naprotiv, u slučaju moderne stomatologije i implantologije, moguće je modificirati i povećati oblik bezuboga grebena, a također staviti željeni broj implantata (sidrišta). Time se mogu znatno poboljšati klinički uvjeti u ustima i konačno protetsko rješenje, kako u brojnim oblicima djelomične tako i potpune bezubosti.

U ranijoj razvojnoj fazi implantologije, mjesto insercije implantata ovisilo je o procjeni kvalitete i količine koštane supstance čeljusnoga grebena. Na taj su način bili predodređeni broj i položaj implantata, a time mjesto i vrsta proteze. Danas se, međutim, najprije planira, a u nekim slučajevima i izradi konačna proteza, pa se potom određuje mjesto, broj i vrsta implantata. U svrhu konačnog uspjeha to je jedini ispravni put, a današnja stomatologija takav pristup i omogućuje.

Kada je riječ o izboru fiksne ili mobilne proteze, značajnu ulogu igraju želje pacijenta, kao i objektivne kliničke, materijalne i druge okolnosti. Neki pacijenti izričito žele fiksnu protezu (most, krunice), te potpunu sličnost umjetnih zubi njihovim prirodnim prethodnicima. Drugi pacijenti nemaju izričitih želja. Njima je samo važno da im je žvačna, estetska i govorna funkcija stomatognatnog sustava na zadovoljavajući način rekonstruirana. Objektivno, izbor fiksne ili mobilne proteze, retinirane pomoću implantata, ovisi o procjeni stanja alveolnoga grebena i preostalih zuba, kada ih ima. Uvijek nam je polazna namjera ostvariti najjednostavnije, najlakše, najjeftinije i najperspektivnije protetsko rješenje, koje će pacijentu osigurati najbolju moguću funkciju, uz higijenu i zadovoljstvo.

Djelomična bezubost u pravilu se zbrinjava fiksnim protezama (mostovima). Izbjegava se mješovito opterećenje, tj. sidrenje putem prirodnih zuba i implantata, kada god se to može. Radije se, ukoliko uvjeti dopuštaju, uvodi veći broj implantata. Slučajevi potpune bezubosti, kada se rješavaju mobilnim protezama i implantatima, uglavnom se obavljaju pomoću pokrovnih proteza.

Prema Mischu (1989.), u implantologiji postoji pet mogućih protetskih situacija. Tri prve se odnose na fiksne proteze (FP-1, FP-2 i FP-3), krunice i mostove, kojima se nadomješta djelomična ili potpuna bezubost, a pričvršćuju se na sidrište vijcima ili cementiranjem (sl. 4, 5, 6 i 7).

U preostale dvije situacije protetskog rješenja pripadaju mobilne, tj. pokrovne proteze (MP-4 i MP-5), u pravilu u potpuno bezuboj čeljusti. Prvi (MP-4) odnosi se na onu situaciju u kojoj koristimo više implantata, žvačno opterećenje je preneseno na čeljusni greben u potpunosti putem implantata, a protezu pacijent sam skida i namješta. Drugim tipom proteze prenosi se žvačno opterećenje putem manjeg broja implantata i preko mukoperiosta, tj. mješovitim opterećenjem.

Vrste pokrovnih proteza

MP-4: ovakvu protezu, koja je u potpunosti poduprta implantatima, pacijent sam vadi i namješta. Veza između proteze i sidrišta na implantatima je kruta. U donjoj čeljusti za takvu konstrukciju uobičajeno je smjestiti pet implantata, a u gornjoj šest do osam. Implantat na čeljusnom grebenu nešto je drukčije (lingvalnije) smješten negoli kod fiksne proteze zbog debljine pokrovne proteze i odnosa prema usnama i obrazima. Na metalnu konstrukciju takve proteze stavljaju se akrilatni dio baze i akrilatni zubi. Naravno, na takvoj konstrukciji mogu se izraditi i keramički zubi, ali to vodi većem opterećenju periimplantatnog koštanoga tkiva zbog tvrđih okluzijskih dodira (sl. 8).

MP-5: proteza ovoga tipa poduprta je s dva, tri ili četiri implantata, ovisno o čeljusti, te planiranju retencije i stabilizacije proteza. Ovakve se proteze znatno češće izrađuju zbog njihove niže cijene. Po svome izgledu slične su konvencionalnim pokrovnim protezama, poduprtih prirodnim zubima (korijenima). Resorpcija čeljusnih grebena kod ovog tipa proteze, prema navodima iz literature, događa se 2 do 3 puta brže nego u konvencionalnih potpunih proteza. Tu okolnost treba razmotriti pri odlučivanju o vrsti proteze, posebno kod mlađih pacijenata (sl. 9).

Indikacije i izbor pacijenta

Pokrovne proteze, poduprte implantatima, pojavile su se nakon 1980. godine. Uz ekonomske razloge, klinički slučajevi nedostatnoga grebena, pomičnost konvencionalne totalne proteze (uglavnom donje), bolna osjetljivost ležišta protezne baze, psihološki razlozi, te nepogodni slučajevi za izradu fiksnih proteza, podlogom su za takva klinička rješenja. U tipične indikacije pripadaju nadomještanje tvrdih i mekih dijelova ležišta proteze, nepravilna morfologija čeljusnoga grebena, nepravilno i neparalelno orijentirani implantati, nerealno očekivanje uspjeha s fiksno-protetskim oblikom terapije, te izričita želja pacijenta za mobilnim nadomjeskom. Pri izboru pacijenta treba provesti vrlo pažljivo planiran razgovor, uz detaljan pregled. Također valja razmotriti pacijentov stav prema mobilnoj, odnosno fiksnoj protezi. Financijski aspekt je također značajan: veći broj implantata - veći troškovi. Potrebno je razmotriti opće zdravstveno stanje pacijenta, a pacijenta upozoriti na dugotrajnost postupka. Nije nebitno ocijeniti higijensko stanje i izgled postojećih pacijentovih proteza, te navike u tome smislu. Može biti značajan i podatak o broju proteza koje pacijent ima, o njegovom nezadovoljstvu i razlozima u tom smislu. Nekada se radi o objektivnom, a ponekad o nerealnom očekivanju ishoda terapije, te izgledu proteza. Kada pacijent traži terapiju implantatima, osobito je važno točno procijeniti njegove motive. Ukoliko je npr. samo estetika proteze razlog pacijentova zanimanja, onda pacijentu valja objasniti da se implantatima izgled proteze neće poboljšati. Kada se procijeni pacijentovo zanimanje za implantate te utvrdi objektivno stanje u ustima, treba pristupiti utvrđivanju vrijednosti čeljusnoga grebena pomoću rendgenograma, a potom izradbi dijagnostičkih modela. Pacijentu treba obrazložiti nedostatke, rizičnost, dobre strane i troškove terapije pomoću implantata. Važno je i ponuditi usporedne varijante konvencionalnog oblika protetskog rješenja.

Prednosti i nedostaci

Kod potpuno bezubog pacijenta, mobilna proteza usidrena na implantatima ima niz prednosti u usporedbi s fiksnim protezama (mostovima) na implantatima. U takvim slučajevima potrebno je manje implantata, protetski postupci su jednostavniji, brži i znatno jeftiniji. Olakšano je održavanje i popravljanje proteza, a također je jednostavnije održavanje higijene proteza, sidrišta i ležišta proteza. Zubi u mobilnoj protezi lakše imitiraju prirodnost zubnog luka. Nedostatke visine i debljine alveolnih grebena lako je nadomjestiti akrilatnim dijelovima baze proteze, pa je time orofacijalna estetika bolja, a kamuflaža implantata - sidrišta - uspješnija. Nesklad odnosa među alveolnim grebenima, u vertikalnom i sagitalnom smislu, znatno lakše se usklađuje mobilnim protezama. Kod već postojećih mobilnih proteza moguće je još i naknadno dodavati nove implantate, ukoliko se za to ukaže potreba. Zatim, pokrovna proteza može poslužiti kao privremena, te šablona za određivanje mjesta implantata. Fonacija se također bolje rješava mobilnim protezama. Iz takvih, brojnih razloga pacijente ne treba nagovarati na fiksne proteze kada se mobilnim nadomjeskom mogu zadovoljiti funkcija stomatognatnog sustava, pacijentove potrebe i želje. Fiksna proteza na implantatima izradit će se kada to pacijent izričito želi, te kada su klinički uvjeti za mobilnu protezu otežani. Nedostaci su u poteškoćama pri izradbi pokrovnih proteza obično onda kada postoji nesklad među čeljusnim grebenima u transverzalnom odnosu. Također se to događa u slučaju vrlo izraženih alveolnih nastavaka, te smanjenog međugrebenskog prostora, pri čemu nema dovoljno mjesta za pokrovnu protezu. Tada je jedino moguće izraditi fiksni nadomjestak. Nezgodna okolnost jest i činjenica da se mobilna proteza povremeno treba podlagati ili njeni rubovi uskladiti s promijenjenim ležištem.

Građa čeljusti

Potpuno bezuba donja čeljust, s izrazito resorbiranim alveolnim grebenom, predstavlja tipičnu indikaciju za implantate, sredstvo retencije i stabilizacije pokrovne proteze. U slučaju donje čeljusti, tako nedostatan greben predstavlja apsolutnu indikaciju. Uvođenje dvaju implantata u frontalni dio grebena, u predjelu između oba foramena mentale, tipičan je i najčešći primjer korištenja implantata u potpuno bezuboj čeljusti. Broj implantata se može povećati i do pet, u pravilu smještenih u prostor između oba foramena mentale, u ovisnosti o izboru vrste mobilno-protetskog nadomjeska (MP-4 ili MP-5). Morfologija gornjeg čeljusnoga grebena, "spužvasta građa" i blizina maksilarnog sinusa čine otežane uvjete za korištenje pokrovnih proteza na implantatima. U gornjoj je čeljusti potreban nešto veći broj implantata za sličnu mobilno-protetsku konstrukciju negoli u donjoj. O praćenju uspjeha s takvim protetskim rješenjima, tj. onih u gornjoj čeljusti, postoje i znatno skromniji podaci u inače obilnoj literaturi o korištenju implantata. U funkcijskom i estetskom smislu, mobilno-protetska rješenja u gornjoj čeljusti delikatnija su za planiranje i izradbu. Srećom, veličina gornjega grebena i tvrdoga nepca najčešće su dovoljno kvalitetno ležište za dobru retenciju i stabilizaciju konvencionalnih potpunih mobilnih proteza.

Sredstva za prikapčanje proteza

Postoji više vrsta sredstava za prikapčanje proteza na implantate pomoću kojih se ostvaruju retencija, stabilizacija, te prijenos opterećenja. Prečke, ovalne ili okrugle (Dolder), a također one individualno izrađene, pripadaju u najranije korištena sredstva za prikapčanje pokrovnih proteza. Njima se povezuju dva ili više implantata. Tipičan je primjer povezivanja dva implantata smještena u području očnjaka u donjoj čeljusti. Implantati se moraju povezati pravolinijski, što nekada nije moguće učiniti zbog zakrivljenosti grebena i konstrukcije baze proteze. Također, čest je problem kod upotrebe prečki održavanje higijene implantata, te hiperplazija sluznice. Prečke su dobro sredstvo jer povezuju i stabiliziraju implantate, a također su dobre u slučajevima međusobno neparalelnih implantata. Kada se koriste prečke, moramo ocijeniti imamo li dovoljno velik međučeljusni prostor. Takva konstrukcija reducira bazu proteze, smanjuje njenu čvrstoću, pa je preporučljivo da baza bude očvrsnuta metalnom konstrukcijom.

Najpopularnije sredstvo je kuglasta kopča. Jeftinija je od prečki, lakše se higijenski održava. Prednost joj je također što zauzima znatno manje mjesta u bazi proteze. Kao i kod prečki, u bazu proteze smještaju se metalne matrice, kojima se ostvaruje retencija (prikapčanje). Matrice se povremeno opet aktiviraju kada zbog učestale uporabe popusti njihova retencijska snaga, što se događa i kod prečki. Najbolje je smjestiti takve kopče u položaj oba očnjaka, makar se mogu koristiti i četiri smještene u tome, interkaninome, predjelu. Ograničenje ovoga sustava je u tome što implantati trebaju biti međusobno paralelni. Kod svih pojedinačnih kopči preporuka je da implantati budu dužine oko 11 mm kako bi mogli izdržati sile vlaka (vađenje proteze) i tlaka (žvačne sile). Brojne su varijacije kuglastih kopči, a također postoje i drugi oblici individualnih sredstava za retenciju, poput CE KA kopči itd.

Novije su sredstvo retencije pokrovnih proteza na implantate različiti magneti (sl. 10, 11 i 12). Prema navodima iz literature, prikladniji su za pokrovne proteze u gornjoj čeljusti, npr. rješenje s četiri implantata na mjestu očnjaka i pretkutnjaka obostrano. Ovim sredstvom ostvarena je retencija, dok je stabilnost slabija negoli u slučaju prečke i kuglaste kopče zbog međusobnog klizanja dviju ravnih ploha magnetskih tijela (polova). U gornjoj čeljusti, međutim, veličina protezne baze osigurava dodatnu stabilnost, što znači da u slučaju magneta baza mora pokrivati čitavo ležište na grebenima i dio nepca. Korozija i gubitak magnetizma u zadnje vrijeme više nisu problem jer su pojavile novije, bolje generacije magneta. Iskustvo s magnetima zadnjih godina pokazuje dobre rezultate u retenciji pokrovnih proteza na implantate, usporedive s ranije spomenutim retencijskim sredstvima. Oni su također dobar izbor kod neparalelnih implanatata, međutim, retencijska im se sila ne da mijenjati (povećati ili smanjiti). Pokrovne proteze na implantatima mogu biti pričvršćene i teleskop-krunicama. O uspjehu i trajnosti u radu s ovim sredstvima uglavnom ne postoje pozitivni stavovi s obzirom na čvrstoću sveze te nepovoljne biomehaničke sile koje djeluju na implantat i okolnu kost.

Planiranje izradbe proteza

Uloga je oralnog kirurga provjeriti pacijentovo opće zdravstveno stanje i sposobnost za implantaciju, odrediti optimalnu dužinu implantata, ugraditi implantat, te nakon razdoblja oseointegracije fiksirati suprastrukturu implantata.

Planiranje proteza na implantatima značajna je radna faza, još i više negoli kod konvencionalnih protetskih zahvata. Korištenje implantata skuplji je i biomedicinski delikatniji, zahtjevniji postupak. Dodatna okolnost koju pacijentu valja razjasniti jest multidisciplinarni pristup. Ukoliko protetsko liječenje s implantatima smatramo specijalističkom razinom, onda se podrazumijeva da u njemu sudjeluju protetičar i oralni kirurg. U takvim okolnostima pacijentu se objasni uloga i odgovornost pojedinog specijalista. Općenito, u početnoj fazi protetičar bi trebao utvrditi potrebu i vrstu proteze, te u slučaju ocjene o potrebi i zanimanju pacijenta za implantate okvirni broj i mjesto implantata. Potom se obavi kirurški pregled, te utvrdi opća i lokalna prikladnost za kirurški zahvat i uvođenje implantata.

Protetičar i kirurg zajedno će raspraviti i donijeti konačni plan:

1. prikladnost pacijenta za protetsku terapiju pomoću implantata,

2. broj, vrstu, veličinu i mjesto implantata,

3. tijek nakon insercije implantata i

4. prilagodbu na privremene proteze i izradbu novih.

Uloga je protetičara izraditi dijagnostičke modele, planirati vrstu i izgled proteze, odrediti vrstu suprastrukture implantata i sredstva za prikapčanje proteze, napraviti šablonu za određivanje mjesta insercije implantata, održavati i prilagođavati privremene proteze u tijeku oseointegracije implantata, te izraditi nove proteze.

Upute pacijentu

Prije svega, pacijentu valja objasniti kako će vaditi i namještati protezu. Važno je to činiti simetričnom silom, tj. ili u sredini, u prednjem dijelu baze proteze, ili podjednakom snagom obostrano u području implantata, pazeći pritom da ne dođe do prekomjerne vlačne sile ili do izvrtanja proteze i sile svijanja implantata. Također pacijenta valja informirati o ulozi i načinu provođenja higijene proteze, suprastrukture i retencijskih elemenata, gingive oko implantata i sluznice ležišta proteze. Pacijentu se objašnjava važnost i razloge povremenih pregleda. Pregledi se predviđaju nakon tjedan dana nakon predaje proteze, zatim nakon mjesec dana, tri mjeseca, te nadalje barem svakih šest mjeseci. Pri pregledima promatramo stanje implantata, okolne gingive, sluznice i koštanog dijela ležišta proteze, kao i samu protezu. Koštani greben se vremenom resorbira, proteza opterećuje svoje ležište i implantat neravnomjerno, a pomičnost se proteze povećava. U skladu s tim, povremeno će biti potrebno bazu proteze podložiti na rubovima ili čitavu. Također, povremeno se aktivira matrica retencijskih elemenata u bazi proteze ili ih se zamijeni novima. Također je vrlo važno uključiti parodontologa u povremene preglede i održavanje tkiva oko implantata, što ide u prilog dugotrajnosti implantata i proteze.

Zaključak

Na kraju valja naglasiti da se danas najviše preporučuju i koriste implantati izrađeni od titana ili njegovih legura, cilindričnog oblika s navojem, hrapave površine bez dodatnog površinskog sloja drugoga materijala. Zahvaljujući svojstvu brze oksidacije na površini titan-implantata, omogućuje se kemijsko-mehanička sveza s proteinima i kolagenom okolnog tkiva, tj. oseointegracija. U kliničkoj je primjeni važno da pacijenti budu spremni na suradnju i redovite preglede, te da shvate kompleksnost i ograničenja korištenja implantata, što su vrlo značajni čimbenici za uspjeh terapije. Pacijenti, također, trebaju biti jasno obaviješteni, a to mora biti i naše uvjerenje, kako je u planiranju, izradbi i kasnijem održavanju implantata i proteza, neophodan timski, specijalistički pristup.

Literatura

1. Glantz P. O. The Choice of alloplastic materials for oral implants: Does it really mater? Int J Prosthodont 1998;11(5):402-407.

2. Davies J. E. Mechanisms of endosseous integration. Int J Prosthodont 1998; 11(5):391-400.

3. Spiekermann H. Implantologie. Stuttgart - New York: Georg Thieme ?Verlag, 1994.

4. Misch C. E. Contemporary implant dentistry. 2nd Ed.St.Louis-Baltimore- Boston-Carlsbad-Chicago-Mineapolis-NewYork-Philadelphia-Portland-London-Milan-Sydney-Tokyo-Toronto: Mosby;1999.

5. Branemark P. I, Hansson B. O, Adell R, Breine U, Lindstr?
m J, Hall?
n O, ?
hman A. Osseointegrated implants. Stocholm: Almqvist Wiksell Internat., 1977.

6. Kasemo B, Lausmaa J. Aspects of surface physics on titanium implants. Swedish Dent J 1985; 28:19-36.

7. Zarb G. A, Schmitt A. The edentulous predicament. I. The longitudinal effectiveness of implant-supported overdentures. J Amer Dent Assoc 1996; 127:66-72.

8. Norton M. Dental implants. A guide for the general practitioner. London: Quintessence Publ. Co. Ltd, 1995.

9. Stalblad P. A, Jemt T, Jansson T, Zarb G. A. Osseointegration in overdenture therapy. Swed Dent J 1985; suppl 28:169-174.

10. Haraldson T, Carlsson G. E. Bite force and oral function in patients with osseointegrated oral implants. Scand J Dent Res 1977; 85: 200-208.

11. DeBoer J. Edentulous Implants: Overdentures versus fixed. J Prosthet Dent 1993; 69:386-390.

12. Walton J. N, MacEntee M. I. Problems with prostheses on implants: A retrospective study. J Prosthet Dent 1994; 71: 283-288.