Što donose nove smjernice?

Metformin se pokazao učinkovitijim u snižavanju razina glukoze u krvi u usporedbi drugim oralnim antidijabeticima, i u monoterapiji i u kombinaciji s drugim lijekovima. Dodatno, metformin je smanjivao tjelesnu težinu i poboljšavao profil kolesterola.

Nove smjernice za farmakoterapiju dijabetesa tipa 2 temelje se na sistematskom pregledu dokaza i komparativnoj analizi učinkovitosti oralnih lijekova za liječenje dijabetesa tipa 2 u odraslih bolesnika (metformin, derivati sulfonilureje, meglitinidi, tiazolidinedioni, inhibitori dipeptidil peptidaze-4 [DPP-4] i agonisti receptora glukagonu sličnog peptida-1 [GLP-1]). U ovaj pregled uključeni su rezultati opservacijskih studija i kliničkih ispitivanja objavljeni na engleskom jeziku u kojima su izravno uspoređivani oralni antibijabetici. Rezultati su objavljeni između 1966. god i travnja 2012. god. u bazama MEDLINE, EMBASE i Cochrane Central Register of Controlled Trials. Autori su ocjenjivali kliničke ishode uključujući smrt bilo kojeg uzroka, kardiovaskularnu smrt i morbiditet, cerbrovaskularni morbiditet, neuropatiju, nefropatiju i retinopatiju, tjelesnu težinu, nuspojave, profil lipida i razine hemoglobina HbA1c. Prema sustavu bodovanja koji ACP koristi za izradu kliničkih smjernica, formirane su konačne preporuke utemeljene na dokazima.

Autori su zaključili da većina lijekova za liječenje dijabetesa tipa 2 smanjuje razine glukoze u sličnoj mjeri. Međutim, metformin se pokazao učinkovitijim u snižavanju razina glukoze u krvi u usporedbi drugim oralnim antidijabeticima, i u monoterapiji i u kombinaciji s drugim lijekovima. Dodatno, metformin je smanjivao tjelesnu težinu i poboljšavao profil kolesterola.

Sveukupno je uz metformin bilo manje nuspojava nego uz derivate sulfonilureje, a dokaz visoke kvalitete pokazuje da je rizik od nastanka opasnih razina hipoglikemije veći uz derivate sulfonilureje nego uz metformin ili tiazolidinedione. Dodatno, kombinacija metformina i derivata sulfonilureje bila je povezana je sa 6 puta većim rizikom od hipoglikemije od kombinacije metformina i tiazolidinediona. Kada se koristi kao monoterapija, rizik od hipoglikemije uz metformin i tiazolidinedione je bio sličan, temeljeno na dokazu umjerene kvalitete. Dokazi su bili nedovoljni za ocjenu razlike u učinkovitosti između pojedinih lijekova u podskupinama odraslih bolesnika prema dobi, spolu ili rasi.

ACP preporuča generički oblik metformina, zbog bolje učinkovitosti i manje nuspojava od drugih dostupnih lijekova, zbog toga što se ne povezuje s povećanjem tjelesne težine i zbog niže cijene.

Autorima je bilo teško donijeti zaključke o komparativnoj učinkovitosti lijekova za liječenje dijabetesa tipa 2 na temelju smrtnosti od svih uzroka i kardiovaskularne smrtnosti, kardiovaskularnog i cerebrovaskularnog morbiditeta te mikrovaskularnih ishoda, zbog niske kvalitete ili nedovoljnih dokaza. Metformin je bio povezan s povećanim rizikom od gastrointestinalnih nuspojava. Tiazolidinedioni su povezani s povećanim rizikom od zatajenja srca, a rosiglitazon i pioglitazon su kontraindicirani u bolesnika s ozbiljnim zatajenjem srca.

Specifične preporuke

• Preporuka 1: Kada se dijetom, vježbanjem, smanjenjem tjelesne težine i drugim promjenama životnog stila ne postiže zadovoljavajuće poboljšanje razine hiperglikemije, kliničari trebaju uvesti oralnu farmakološku terapiju u bolesnika s dijabetesom tipa 2 (stupanj: jaka preporuka, visoka kvaliteta dokaza).
• Preporuka 2: Za većinu bolesnika s dijabetesom tipa 2 početni lijek izbora treba biti metformin (stupanj: jaka preporuka, visoka kvaliteta dokaza).
• Preporuka 3: Kada se promjenama životnog stila i monoterapijom metformina ne postiže zadovoljavajuća kontrola hiperglikemije, kliničari trebaju dodati drugi lijek u kombinaciji s metforminom (stupanj: jaka preporuka, visoka kvaliteta dokaza).

Općenite preporuke

• Dobra kontrola dijabetesa tipa 2 farmakološkim i nefarmakološkim mjerama važna je i uključuje edukaciju bolesnika, evaluaciju i samokontrolu mikrovaskularnih i makrovaskularnih komplikacija, terapije hiperglikemije i minimizaciju kardiovaskularnih i drugih dugoročnih faktora rizika.
• Nefarmakološka terapija uključuje promjene prehrambenih navika, redovito vježbanje, promjene životnog stila i smanjenje tjelesne težine.
• Započinjanje farmakološke terapije je važan pristup za postizanje učinkovitog liječenja dijabetesa tipa 2 kada se smanjenjem tjelesne težine i/ili modifikacijom životnog stila ne postiže zadovoljavajuća kontrola hiperglikemije.
• Monoterapija metforminom bila je učinkovitija u smanjenju razine glikemije od drugih monoterapija, kao i od kombinacijskih terapija s drugim lijekovima. Dodatno, metformin ima prednost jer smanjuje tjelesnu težinu i poboljšava lipidni profil (u većini slučajeva).
• Iako je kombinacijska terapija učinkovitije snižavala razine hemoglobina HbA1c, ona je bila povezana s više nuspojava.