Epidemija gripe u Europi

Epidemija gripe u Europa regiji (887 mil. stanovnika) svoj početak je imala u jesenjim mjesecima s vrhuncem u mjesecu studenom iste 2009. godine. U jednom valu kroz ukupno trajanje od pet mjeseci epidemija završava krajem kalendarske zime, početkom ožujka 2010. godine.(slika 8). Slika 8. Laboratorijski potvrđeni smrtni ishodi po epidemiološkim tjednima i kumulativni broj smrtnih ishoda od gripe A H1N1 09 zbirno u zemljama Europske regije u sezoni gripe 2009./2010.

Usporedba tijeka epidemijskih procesa u Sjevernoj Americi (450 mil. stanovnika) i Europi bez CIS zemalja i Turske ( 535 mil. stanovnika), pored značajno manjeg mortaliteta u Europi, ukazuje na veću ispoljenost sezonskog obilježja epidemije u Europi. Dok je u Europi epidemija trajala pet mjeseci u Sjevernoj Americi ona traje svih 12 mjeseci - godinu dana. Stoga se u Americi govorilo o dva vala epidemije, što je privid. Naime, virus A H1N1 09 koji je registriran u Meksiku krajem zime 2009. i kroz proljetne mjesece prouzročio epidemijski val kako u Meksiku na Meksičkoj visoravni, tako u sjevernim državama SAD-a i cijeloj Kanadi do ljetnih mjeseci, kada se u epidemijskoj jakosti gripa manifestira samo u južnim dijelovima Meksika i SAD. Naime, ta područja imaju klimatska obilježja ekvatorijalnih područja gdje vlažna razdoblja monsunskih kiša pogoduju epidemijskom širenju virusa gripe (slike 9 i 10).

Slika 9. Broj laboratorijski potvrđenih smrtnih ishoda od gripe A H1N1 09 u sezoni gripe 2009/2010 u zemljama Sjeverne Amerike i Europe

Slika 10. Kumulativni mortalitet i mortalitet po mjesecima od gripe A H1N1 09 u sezoni 2009/2010. u zemljama Sjeverne Amerike i Europe

Primjer Meksika

Na primjeru Meksika gdje se pogrešno jednogodišnji epidemijski ciklus gripe prikazuje kroz tri vala kada se razluče krivulje broja oboljelih po mjesecima razvidno je da se tu radi o zbiru dva neovisna epidemijska procesa gripe. Jedan epidemijski proces gripe je na Meksičkoj visoravni i sjevernim dijelovima Meksika koji imaju umjerene klimatske uvjete sjeverne hemisfere, a drugi epidemijski proces gripe je neovisni proces epidemije u ekvatorijalnom području Yucatana i juga Meksika.(slike 11 i 12). Virus gripe ne može se širiti u epidemijskim razmjerima bez povoljnih okolišnih uvjeta. S dolaskom suhih ljetnih razdoblja virus gripe, premda je u cirkulaciji, ne može ispoljiti proces epidemijskih razmjera! Tako epidemija s početkom u proljeće na Meksičkoj visoravni i sjevernom dijelu Meksika dolaskom ljeta prestaje s epidemijskim načinom širenja (virus se "šulja" kroz populaciju) da bi dolaskom povoljnih jesenjih uvjeta buknula epidemija gripe u punoj svojoj snazi, jer pretežiti dio Meksika je ipak na području umjerenih klimatskih obilježja sjeverne hemisfere. Istovjetno se događalo na tlu SAD-a.

Slika 12. Mjesečne stope mortalitet u područjima Meksika od gripe A H1N1 09 u sezoni 2009/2010.

Gripa A H1N1 09 u odnosu na gospodarsku razvijenost

Zanimljiva je usporedba stopa mortaliteta od gripe i bruto nacionalnog proizvoda (BNP-a). Očekivanja kako će gospodarski slabije razvijene zemlje imati veću stopu mortaliteta pokazala su se potpuno promašenim. Najveću stopu mortaliteta imaju zemlje u razvoju s BNP-om od 5.000 do 20.000 US$ p.c. Višestruko nižu stopu mortaliteta imaju zemlje s niskim BNP-om ispod 5.000 US$ p.c. Uzrok toj pojavi vjerojatno je u podregistraciji oboljelih i umrlih zbog nedostupne dijagnostike. U zemljama s prihodom ispod 1.000 US$ p.c. (38 zemalja s ukupno 808 milijuna stanovnika) zabilježena su svega 52 smrtna ishoda (mortalitet 0,006/100.000 ili 6 umrlih na 100 milijuna stanovnika). Očito u tim zemljama (središnje Afrike, Karibskih otoka i Indokine), gdje dnevno deseci tisuća ljudi i djece umire od gladi, malarije, AIDS-a, dijarealnog sindroma, tuberkuloze, ospica, te u brojnim ratovima, kao i prirodnim katastrofama, ova gripa uopće nije bila posebna javnozdravstvena teškoća vrijedna njihove posebne pozornosti. Pomoć razvijenog svijeta najsiromašnijima sastojala se u tome što im je prvih mjeseci 2010. godine, na kraju epidemije u njihovim zemljama, poklonjeno neiskorišteno cjepivo. Za 4 milijarde i 634 milijuna stanovnika siromašnog svijeta (70% stanovništva svijeta) gripa A H1N1 09 u sezoni 2009/2010. nije bila u prioritetu javnozdravstvenog pristupa. Te zemlje nisu bile zanimljive industriji u onoj mjeri kao zemlje s BNP-om iznad 20.000 US$ p.c., koje su svom stanovništvu mogle priskrbiti dovoljne količine sredstava za dijagnostiku gripe, protuvirusnih lijekova i cjepiva. Slika 13. Kumulativni broj umrlih i kumulativna stopa mortaliteta od gripe A H1N1 09 u zemljama svijeta ovisno o visini bruto nacionalnog proizvoda (BNP) u sezoni 2009/2010.

Usporedbom stopa mortaliteta najrazvijenijih područja svijeta (Europa, Sjeverna Amerika, Japan) vidljive su razlike temeljem kojih se može zaključiti da ni relativno opće bogatstvo pojedinih zemalja ne jamči uspješnu borbu protiv epidemijske pojave gripe. Sjeverna Amerika ima skoro dvostruko veću stopu mortaliteta od Europe (0,97 : 0,58)! SAD-e često u svojim publikacijama navode da je službeni podatak o broju laboratorijski potvrđenih smrtnih ishoda CDC-a (2.720 u travnju 2010.) ispod stvarnog stanja i navode broj prema procjeni istog CDC-a od 12.270 smrtnih ishoda od gripe A H1N1 09 a što je trostruko manje od prosječnog broja umrlih od sezonske gripe od 36.000 svake godine. Ipak procijenjena stopa mortaliteta od 4,01/100.000 stanovnika čini se prevelikom, nestvarnom u odnosu na stope Europe (0,53; 0,58/100.000), Njemačke 0,31/100.000, Japana 0,16/100.000, Kanade 1,26/100.000, Meksika 1,1/100.000. Teško je prihvatiti činjenicu da jednom CDC-u SAD-a pored današnje elektronske komunikacije treba procjena stanja. Ako je ta procjena stanja približno točna, tada se zdravstvene vlasti u SAD stvarno moraju zamisliti nad stanjem svog zdravstvenog sustava. Očito da zdravstveni sustav SAD-a pored svih uloženih sredstava nije jednako uspješan odgovoriti na epidemijsku pojavnost gripe kao zdravstveni sustavi drugih razvijenih zemalja (slika 14).

Slika 14. Usporedba kumulativnog broja potvrđenih smrtnih ishoda i kumulativnih mortaliteta od gripe A H1N1 09 u sezoni 2009/2010.

Hrvatski odgovor na epidemiju gripe

Hrvatski odgovor na epidemiju gripe s 32 potvrđena smrtna ishoda i ukupnom stopom mortaliteta od 0,71/100.000 možemo ocijeniti dobrim. Tip-specifično cjepivo protiv gripe A H1N1 09 stiglo je u primjenu u Hrvatskoj tek početkom prosinca, a epidemijski val gripe završio je krajem prosinca kada se tek počeo stvarati zaštitni cjepni imunitet (slika 15).

Slika 15. Broj prijava gripi nalik bolesti i broj potvrđenih smrtnih ishoda od gripe A H1N1 09 u Hrvatskoj u sezoni 2009/2010 prema podatcima HZJZ.

Bez obzira na činjenicu što se u Hrvatskoj cijepilo manje od 20.000 osoba do kraja siječnja 2010. godine, ni veći kolektivni cjepni imunitet ne bi imao utjecaja na tijek epidemijskog procesa gripe A H1N1 09. Epidemija gripe u Hrvatskoj prošla je bez specifične zaštite.

Izostala je i sezonska gripa. Zašto?

Najavljivani drugi, od nekih čak i treći val gripe, nije se dogodio. Izostala je i sezonska gripa. Zašto? Pa jednostavno ova gripa A H1N1 09 po svim obilježjima se ponašala kao obična sezonska gripa. Gripom se zaraze osjetljive osobe u dodiru s infektivnom dozom virusa gripe. Mnogi koji su pred vratima svojih ordinacija vidjeli samo teže kliničke oblike bolesti koji su se javljali na pregled, nisu mogli vidjeti mnoštvo onih koji su ostajali u svojim kućama s blagom kliničkom slikom bolesti, a poglavito ne jednu trećinu ukupne populacije koja svaku gripu, tako i ovu, prežive bez ikakvih znakova bolesti - inaparentno. Teško je prihvaćena činjenica da se radi o epidemiji blage kliničke slike niskog mortaliteta i letaliteta, a što je svakom epidemiologu moralo biti razvidno već nakon prvih saznanja iz Sjeverne Amerike. Mnogima nisu bila dostatna recentna iskustva iz zemalja južne hemisfere, već su posezali za povijesnim iskustvima ranijih pandemija. Jednostavno su trebali primijeniti ono što se zbilo od lipnja do kolovoza 2009. godine u Čileu, Australiji, Argentini, Novom Zelandu i dr.: Ako su sve tri osnove komponente svakog epidemijskog procesa iste kao što su bile i ovdje: isti uzročnik, genski isti domaćin, isti klimatski uvjeti vlažnijeg i hladnijeg godišnjeg razdoblja jeseni i zime umjerenog područja na hemisferi, tada i epidemijski proces mora imati istovjetni tijek! Različit može biti samo odgovor zdravstvenog sustava koji je zavisan o razvijenosti i dostupnosti kvalitetne zdravstvene zaštite. Bogate zemlje razvijenih, ali decentraliziranih zdravstvenih sustava postigle su najbolje rezultate.

Pouka za budućnost:

1. Sustav ranog uočavanja uzročnika s epidemijskim i pandemijskim potencijalom kao i laboratorijske virološke pretrage potrebno je ojačati i učiniti dostupnijim svim dijelovima svijeta! Nedopustivo da se novi tip virusa gripe identificirao skoro dva mjeseca nakon njegovog prvog interhumanog prijenosa u Meksiku početkom ožujka 2009. godine. Nedopustivo je da jedna regija s više od 20 milijuna stanovnika oko Ciudad de Méxica nema viroloških dijagnostičkih mogućnosti izolacije i identifikacije virusa! Krajem travnja 2009. godine iz Meksika šalju uzorke na identifikaciju u Kanadu!

2. Nedopustiv je pristup epidemiji eksperata SZO i Američkog CDC-a koji su odmah u startu pogrešno proglasili virus gripe posebno opasnim novim virusom ubojicom!

3. SZO je odmah u početku svibnja 2009. trebala preko Global Advisory Committee on Vaccine Safety (GACVS) zatražiti proizvodnju trovalentnog sezonskog cjepiva za sjevernu hemisferu s već postojećim antigenom za gripu A H1N1 09. Nažalost, SZO je tek u srpnju sazvala proizvođače cjepiva i to za proizvodnju monovalentnog cjepiva samo za gripu A H1N1 09 što je bilo prekasno.

4. Pogrešan je bio početni pristup s uvjerenjem da se protuvirusnim lijekovima može kontrolirati, pa i suzbiti epidemija gripe. Posebno se neučinkovitim pokazalo preventivno davanje protuvirusnih lijekova.

5. SZO i vlade gotovo svih zemalja pogrešno su pristupile ovoj epidemiji po planovima urađenim 2005. godine za pandemiju ptičje gripe. Gripa A H1N1 09 je neuporedivo blaže prirode težine kliničke slike bolesti i na nju se mjere protiv pandemijske ptičje gripe nisu smjele primijeniti.

6. Nedopustiv je pristup masovnog cijepljenja svog stanovništva. Trebalo je selektivno procijepiti samo osjetljivu populaciju u rizičnim skupinama. Cijepiti masovno zdravo stanovništvo mlađih dobnih uzrasta protiv blagog oblika gripe znači uskratiti mu mogućnost stvaranja solidnog prirodno stečenog doživotnog imuniteta protiv virusa gripe A H1N1 09 i njemu antigenski srodnih virusa. Nije li dovoljno iskustvo što su starije dobne skupine koje su bile u aktivnom dodiru s virusima gripe A H1N1 do 1957. godine i 1976. godine bile prirodno zaštićene od infekcije u ovoj epidemiji.

7. Vodstvo SZO-a uključujući i samu izvršnu direktoricu dr. Margaret Chan nije bilo doraslo upravljanju nadzorom nad ovom epidemijom. Dr. Margaret Chan je na čelo SZO-a došla s reputacijom najbolje "panepidemiologinje svijeta". Sama dr. Chan i suradnici opterećeni su svojim prethodnim znanjima o epidemijama gripe iz tropskih, ekvatorijalnih zemalja, te su stalno najavljivali drugi, pa i treći epidemijski val, što nije pravilo u umjerenim klimatskim područjima. Tim pristupom su samo pogodovali provedbi daljnjeg informacijskog terorizma nad čitavim svijetom. Uostalom, ishitreno i nepotrebno uvedena 6. faza protivpandemijskih mjera 12. lipnja 2009. još je uvijek na snazi premda je davno trebala biti opozvana.

8. Posebno treba smetati svakog epidemiologa izjava dr. Chan na svjetski dan borbe protiv pneumonija: Zadovoljna sam što je prošao proračun, zadovoljna sam što je prihvaćen projekt borbe protiv pneumonija dječje dobi u zemljama Afrike i Azije od 39 milijardi US$ kroz šest godina. Zanimljivo će biti vidjeti rezultate tog projekta i njegova izravna korist u najsiromašnijim zemljama Svijeta. Već se zna tko će od tih sredstava imati najveću korist. Siromašni svakako ne!

Zaključak

Godina dana kruženja novog virusa gripe A H1N1 potvrdila je da se radilo o "dobrom virusu gripe". Ako bi broj smrtnih ishoda od 18.114 zbog podprijavljivanja pomnožili s tri opet bi to bio trostruko manji mortalitet od mortaliteta u epidemijama obične sezonske gripe. Nažalost, ova epidemija, nazvana pandemijom, ostaje debakl svjetske epidemiologije. Ta gorka spoznaja koja peče, ostaje zabilježena za budućnost, jer su liječnici epidemiolozi zaboravili onu Galenovu: Liječnik je sluga istine! Epidemiolog liječnik je sluga istine epi demos - za narod, a ne za pojedinca ili malu skupinu moćnika!