Uvod

Strah je emocionalni odgovor na sadašnju stvarnu opasnost, a tjeskoba je doživljavanje predviđene buduće opasnosti.

Anksiozni simptomi prisutni su u raznim psihijatrijskim poremećajima, no najsnažniji su i najistaknutiji u anksioznim poremećajima, čestim stanjima, s procijenjenom prevalencijom od oko 12 % tokom godine dana, te oko 20 % tokom života. Pretjerani strah, tjeskoba i s njima povezane ponašajne smetnje koje značajno uznemiruju ili remete funkcioniranje pacijenta zajednički su nazivnik anksioznim poremećajima. Treba razlikovati fenomene straha i tjeskobe: strah je emocionalni odgovor na sadašnju stvarnu opasnost, i obilježen je vegetativnom ekscitiranošću, dok je tjeskoba doživljavanje predviđene buduće opasnosti, i stoga je više prate mišićna napetost, iščekivanje prijetnje, razmišljanje o opasnosti, pa i mogućnostima bijega, te izbjegavajuće ili oprezno ponašanje. Obadva fenomena dobra su i poželjna u umjerenim dozama i adekvatnim prigodama, budući da potiču adaptacijski odgovor, na primjer sklanjanje pred jurećim vozilom, rat s turistima za hladovinu na plaži, gašenje plamena nakon roštiljanja, planiranje učenja da se stigne pripremiti za ispit, i slično. Međutim, dođe li do snažnog uznemirenja s pogoršanjem funkcioniranja na nekom od bitnih životnih područja, traje li problem dugo (najčešće dulje od 6 mjeseci), općenito gledano možemo govoriti o poremećaju kojeg treba liječiti. Pacijent s paničnim poremećajem potražit će pomoć u zdravstvenom sustavu oko sedam puta češće od prosječnog pacijenta; prevalencija anksioznih poremećaja je otprilike kolika i ona hipertenzije, a adekvatnu pomoć dobije manje od 30 % pacijenata s anksioznim poremećajima -- prilike za primjenu ovdje naučenog očito će biti.

Koji su to anksiozni poremećaji?

Iz poglavlja Neurotski i somatoformni poremećaji i poremećaji izazvani stresom, unutar psihijatrijskog poglavlja (F Mentalni poremećaji i poremećaji ponašanja) trenutne, 10. inačice Međunarodne klasifikacije bolesti Svjetske zdravstvene organizacije, izdvajamo sljedeće anksiozne poremećaje:

• Fobični anksiozni poremećaji: agorafobija, socijalna fobija, specifična fobija;
• Panični poremećaj - epizodna paroksizmalna anksioznost;
• Generalizirani anksiozni poremećaj.

Iz poglavlja Poremećaji ponašanja i emocionalni poremećaji s nastankom u djetinjstvu i adolescenciji pridružit ćemo još:

• Anksiozni poremećaj odvajanja i
• Elektivni mutizam.

U najavljenoj 11. verziji klasifikacije navedeni se poremećaji i nalaze grupirani u poglavlju Anksiozni ili sa strahom povezani poremećaji, nastojali su harmonizirati se "psihijatrijskom biblijom" DSM-5, odnosno Dijagnostičko-statističkim priručnikom za duševne poremećaje, koji se koristi u SAD-u i u znanstvenoj literaturi. Budući da su tako izdvojeni od sa stresom povezanih poremećaja (koji uključuju PTSP) i opsesivno-kompulzivnih poremećaja (koji uključuju hipohondrijski poremećaj), slijedit ćemo tu logiku. Treba istaknuti i da se „čistu“ kliničku sliku pojedinog anksioznog poremećaja u praksi rijetko može vidjeti u osoba starijih od 25 godina -- komorbiditeti su pravilo kako pacijent odrasta i stari.

Simptomi anksioznih poremećaja

Anksiozne se poremećaje može razlikovati s obzirom na to što točno potiče strah ili tjeskobu, a u razlikovanju može pomoći i dinamika razvoja kliničke slike, kao i specifični obrasci razmišljanja, no simptomatika koja ih prati je sljedeća:

Psihološka pobuđenost

• Prestravljeno iščekivanje, iritabilnost, trzanje na svaki šum, nemir, suženi fokus, zabrinute misli

Vegetativna pobuđenost

• Suha usta, znojenje, poteškoće s gutanjem, bolovi u žličici, flatulencija, često defeciranje rjeđeg sadržaja, stezanje u prsima, poteškoće s udisanjem, palpitacije, osviještenost brzog ili nepravilnog bila, često ili hitno mokrenje, poteškoće s erekcijom, nelagoda pri menstruaciji

Mišićna napetost

• Bol ili tremor mišića, tenzijske glavobolje

Hiperventiliranje

• Omaglice, peckanje u udovima, osjećaj manjka sape

Nesanica

Izbjegavanje opasnosti

• Izbjegavanje određenih životinja, situacija, prirodnih fenomena i sl., izbjegavanje razmišljanja o njima.

Anksioznost kao simptom nekog drugog stanja

Za početak, razmotrite mogućnost da se neki problemi ne propuste zbog dramatične prezentacije anksioznih simptoma. Prije postavljanja dijagnoze anksioznog poremećaja treba isključiti, na primjer:

- tireotoksikozu: iritiranost, tremor muskulature i lupanje srca prate i tjelesni znakovi, povećana štitnjača, egzoftalmus ili fibrilacija atrija;

- feokromocitom: epizodno može proizvesti snažnu vegetativnu ekscitiranost kao kod paničnog poremećaja;

- Cushingov sindrom: iritiranost i stalna vegetativna ekscitiranost u pravilu su tek dio kliničke slike hiperkortizolizma, prate je tjelesni znakovi, npr. pretilost, strije, buffallo hump;

- šećernu bolest: hipoglikemija također epizodno može proizvesti zabunu zbog znojenja, lupanja srca, osjećaja jeze;

- kronične bolove, astmu, srčana bolest: anamneza i obrada će razriješiti nedoumice;

- intoksikaciju drogama ili trovanje nekim od lijekova: snažnu vegetativnu ekscitiranost mogu uzrokovati ilegalne psihoaktivne supstance i razni lijekovi koji se izdaju na recept;

- apstinencijski sindrom kod ovisnosti o alkoholu ili sedativima: heteroanamneza će razriješiti nedoumice.

Kliničke slike pojedinih anksioznih poremećaja

Generalizirani anksiozni poremećaj

Pacijent s ovim poremećajem gotovo pa nikad nije bez simptoma, međutim postoji uobičajeni obrazac: ili opća bojazan, slobodno plutajuća tjeskoba, ili pak pretjerana zabrinutost oko nekoliko svakodnevnih stvari, najčešće vezanih uz zdravlje, obitelj, financije i posao, uz dodatne posljedice stalne tenzije, u vidu simptoma mišićne napetosti ili agitiranosti, pretjerane aktivnosti simpatičkog sustava, subjektivnog osjećaja nervoze, s dekoncentriranošću, iritabilnošću i smetnjama spavanja. Dodatno se mogu pojaviti i umor, potištenost, opsesivne misli i depersonalizacija, međutim ne kao vrlo istaknuti simptomi. Obitelj će kazati da od mladosti pacijenta nisu nikad vidjeli opuštenog, mada literatura navodi kako od svih anksioznih poremećaja ovaj ima najkasniji početak, u prosjeku s 30 godina.

Panični poremećaj

Opetovani neočekivani panični napadi koji nisu nužno povezani s konkretnom situacijom ili uzrokom karakteristični su za panični poremećaj. Panični napadi su samolimitirajuće epizode intenzivnog straha ili bojazni s kojom se naglo pojavljuje nekoliko karakterističnih simptoma, vegetativne ekscitiranosti, hiperventiliranja, depersonalizacije, derealizacije i katastrofizirajućih misli: straha od umiranja, gubitka kontrole ili ludila. Hiperventilacija zna proizvesti više raznih tjelesnih simptoma, a usporavanje disanja može zaustaviti panični napad.

Usto, za panični poremećaj karakterističan je i strah od ponavljanja napada te izbjegavajuće ponašanje da se spriječi napad, a to ponašanje može imati svoje reperkusije na bitna područja funkcioniranja. Na primjer, lupanje srca potiče panični napad, pa osoba prestane ići na tjelovježbu. Ili, u javnom prijevozu javljaju se uznemirujuće misli gubitka kontrole jer ne može izići niti stati kad želi, pa osoba prestane koristiti tramvaj. Posljednji primjer podcrtava da panični poremećaj ide u paru s agorafobijom.

Agorafobija

Agorafobija je obilježena pretjeranim strahom ili anksioznošću u raznim situacijama iz kojih pacijent ne može lako pobjeći ili dobiti pomoć, kao što su korištenje javnog prijevoza, boravak na javnim mjestima (na otvorenom ili u zatvorenom), stajanje u gužvi (ili čekanje u redu) ili pak izlazak iz kuće bez pratnje. Pacijent je oko tih situacija uvijek tjeskoban i u strahu od negativnih posljedica, na primjer da će dobiti napad panike, onesvijestiti se, pasti, unerediti i slično. Te situacije zbog tjeskobe aktivno izbjegava ili im pribjegava uz nečiju pratnju ili sigurnosna ponašanja, ili trpi tjeskobu dok je na tim mjestima. Simptomi koji snažno uznemiruju pacijenta traju bar nekoliko mjeseci i zbog njih loše funkcionira. Na primjer, zbog agorafobije traži posao u blizini stana kako ne bi koristio javni prijevoz, naručuje dostavu iz restorana i trgovina kako ne bi stajao u redu ili bio u gužvi, nikad ne ide u kino i kazalište, i slično. Više od trećine osoba s agorafobijom uopće ne izlazi iz kuće.

Specifična fobija

Za pacijente sa specifičnim fobijama karakterističan je pretjerani strah od izloženosti ili anksioznost pred izloženost rjeđe jednom ili više specifičnih uzroka, kao što su letenje, visina, voda, određene životinje, injekcije, krv, dizala ili zatvoreni prostori. I ovdje postoji izbjegavajuće ponašanje. Strah ne odgovara razini stvarne opasnosti, a snažna patnja postoji kroz period od nekoliko mjeseci. Karakteristično je da jedna osoba ima više fobija, da su se razvile još u djetinjstvu, a strah se može pojaviti nakon prisustvovanja nekom traumatskom događaju ili prijenosa informacija o njemu, ili bez te poveznice.

Socijalna fobija

Socijalni anksiozni poremećaj ili socijalna fobija obilježena je značajnim strahom u nekim društvenim situacijama, primjerice razgovoru, ili kad pacijent dok nešto radi bude izložen motrenju drugih, na primjer dok jede u kantini, ili dok nastupa pred ostalima, na primjer drži govor ili igra tenis. Pacijenta može mučiti tjeskoba danima pred takve situacije jer ga brine da će ga drugi negativno gledati, posramiti, odbaciti ili da će ih svojim postupcima ili pojavom uvrijediti (jer je prljav, znojan, glup ili dosadan). Kad se govori o socijalnoj fobiji u dječjoj dobi, tad je dijete anksiozno zbog odbacivanja od vršnjaka, pa plače ili ima ispade gnjeva prije susreta s njima, ili se ukoči, šuti i povlači dok je oko njih. Problemi traju više mjeseci i pričinjavaju značajnu patnju pacijentu i slabije funkcionira, te ili izbjegava društvene događaje ili ih teško podnosi. Kod djece mlađe od 12 godina ovo je najčešći anksiozni poremećaj, a kasnije mu prevalencija jenjava.

Anksiozni poremećaj odvajanja

Ovaj poremećaj tipično dječje i adolescentske dobi obilježava strah ili tjeskoba zbog separacije od kuće ili osoba kojima su privrženi, obično roditelja. Kod odraslih osoba može biti riječ o odvajanju od partnera ili djece. Pacijenti s ovim poremećajem jako brinu da će se njihovim najmilijima dogoditi nešto loše, opiru se ići u školu ili na posao, prilikom razdvojenosti opetovano budu u snažnoj pratnji, odbijaju zaspati ako osoba kojoj su privrženi nije prisutna ili pak imaju ponavljane noćne more o razdvajanju. Kad im se najavi razdvojenost, na primjer putovanje, ili dok razdvojenost traje, mogu imati glavobolje, bolove u trbuhu ili neke druge mučne tjelesne simptome. Bez tretmana, djeca s anksioznim poremećajem odvajanja mogu razviti neki drugi psihijatrijski poremećaj.

Selektivni mutizam

Dijete s poremećajem selektivnog mutizma odbija govoriti u određenim situacijama u kojima se to od njega očekuje, na primjer u školi, premda je sasvim elokventno kod kuće. Pojavljuje se oko pete godine života, kasnije jenjava ili nestane, no može se katkad nastaviti u obliku socijalne fobije kod odraslih. Zbog toga pacijentu pati školski ili radni uspjeh.

Biologijske osnove anksioznosti i anksiolize

Strah aktivira simpatički živčani sustav, s perifernim manifestacijama poznatim kao "borba, bijeg ili zakočenje", no percepcija straha i tjeskobe uključuje aktivaciju locus ceruleus i amigdala. Aktivnost noradrenergičkih neurona iz locus coeruleus povećava anksioznost i pobuđenost, a isto čine i supstance koje povećavaju centralnu noradrenergičku transmisiju, na primjer kokain i amfetamini. Amigdala su ključna i za upamćivanje vezano uz strašnu situaciju. Frontalne regije korteksa uključene su u prepoznavanje prijetnje i aktiviranje svjesnog ponašanja potrebnog za preživljenje. Paralimbičke strukture, prije svega prednji cingulum, komuniciraju i moduliraju informacije između korteksa i limbičkog sustava. Većina tih regija vezanih uz anksioznost prirodno je inhibirana i tu inhibiciju moduliraju GABA-ergički i serotoninergički neuroni, stoga lijekovi koji djeluju na GABA i serotoninsku neurotransmisiju i vrše inhibiciju u raznim strukturama, primjerice u amigdala i locus ceruleus, koriste se kao anksiolitici, no nije sigurno imaju li ulogu u patofiziologiji ove grupe poremećaja.

Liječenje pacijenata s anksioznim poremećajima

U pristupu pacijentu korisno je imati na umu načelo razmjernosti te intervencije nuditi u skladu s težinom kliničke slike.

U pristupu pacijentu korisno je imati na umu načelo razmjernosti te intervencije nuditi u skladu s težinom kliničke slike. Pacijentima kojima je značajno narušeno funkcioniranje i snažno pate trebat će podrška psihijatara i drugih stručnjaka za mentalno zdravlje. Uputite takvog pacijenta u najbliži centar za mentalno zdravlje ili na konzilijarni psihijatrijski pregled radi potvrde dijagnoze, korekcije doza lijekova i psihološkog tretmana, po mogućnosti strukturirane kognitivno-bihevioralne terapije tokom koje će se u otprilike 12 susreta analizirati ponašanje pacijenta, naučiti ga tehnikama relaksacije i abdominalnog disanja, postupanja s problematičnim mislima, isplanirati izlaganje u svrhu inokulacije na strah i slično. Kognitivno-bihevioralna terapija ima djelovanje ekvivalentno psihofarmacima. Teško je procijeniti dokaze o efikasnosti psihoanalitičkih psihoterapija za ovu problematiku, efekti su u pokusima slabiji, mada postoje neke studije o adekvatnom djelovanju intenzivne kratkotrajne psihodinamske psihoterapije. Problem je, naravno, u dostupnosti psiholoških tretmana, poglavito onih namijenjenih djeci i mladima, pa u lokalnim zajednicama gdje nema mogućnosti pohađanja psihoterapije treba uputiti bolesnike na terapeute koji rade putem interneta.

Ako je riječ o srednjoj razini patnje i tek donekle narušenom funkcioniranju u vašeg pacijenta, saslušajte pacijenta, obrazujte ga o tjeskobi, i uvedite mu SSRI ili u drugoj liniji SNRI. Lijek im vrlo postupno ukinite nakon godinu dana uzimanja. Ovim pacijentima može dobro doći i neka od internetskih aplikacija (Catch it, Panic Shield, Aeon), ili priručnika za samopomoć: Napadaj panike ili neka teška bolest?, Meditacije usmjerene svjesnosti, ili Mind Over Mood (na engleskom).

Pacijentima s generaliziranim anksioznim poremećajem kao drugu liniju ili dodatak antidepresivu možete uvesti pregabalin. Propranolol bi mogao pomoći pacijentima s generaliziranim anksioznim poremećajem i somatskim simptomima, primjerice palpitacijama i tahikardijom. Postoje značajni pokušaji i s antidepresivom agomelatinom. Ako je ikako moguće, pacijentima nemojte uvoditi benzodijazepinske anksiolitike na period dulji od 1 − 2 mjeseca.

Pacijentima s paničnim poremećajem koristit će kroz isti taj period neki od benzodijazepina, budući da brzo kupiraju dramatične simptome, premda bi ih načelno, pogotovo u monoterapiji, trebalo izbjegavati zbog adiktivnog potencijala te utjecaja na vozačku sposobnost. I za panični poremećaj i za socijalnu fobiju prva linija liječenja trebao bi biti SSRI ili pak venlafaksin: uvedite ih zajedno s benzodijazepinom pa onda nakon mjesec dana, po početku djelovanja antidepresiva ukinite benzodijazepin. Ukidanje benzodijazepina treba teći vrlo polagano, kod naviknutih pacijenata čak i kroz nekoliko mjeseci, kako bi se izbjegao povrat simptoma ili benzodijazepinska apstinencijska kriza.

Pacijentima koji tek povremeno pate i načelno u redu funkcioniraju pružite informacije o postojanju programa za psihološku pomoć, kao što su tečajevi kognitivne terapije mindfulnessom i vježbe tehnika disanja. I ovim pacijentima može dobro doći i neka od gore navedenih internetskih aplikacija ili priručnika za samopomoć.

Postoje pacijenti koji preferiraju biljne pripravke i komplementarne metode, no gotovo ništa od takvih postupaka nije rigorozno testirano. Iznimka je standardizirani ekstrakt lavande Silexan koji je na tržištu u Njemačkoj i Švedskoj, testirane efikasnosti kod generaliziranog anksioznog poremećaja na period od 2 − 3 mjeseca. Ekstrakt kamilice u tabletama (apigenin), ginkgo i mješavina valeriane u ranim pokusima pokazali su nekakav efekt kod pacijenata s generaliziranim anksioznim poremećajem, no valja to dalje istražiti. Isto vrijedi za inozitol kod paničnog poremećaja.

Nema dokaza za ikakav učinak akupunkture ni joge kod anksioznih poremećaja.

Aerobna pak tjelovježba i tehnike relaksacije načelno doista djeluju anksiolitički, međutim pokusi bi trebali biti rigorozniji.  

Literatura

1. Abbass AA, Kisely SR, Town JM, Leichsenring F, Driessen E, De Maat S, Gerber A, Dekker J, Rabung S, Rusalovska S, Crowe E. Short‐term psychodynamic psychotherapies for common mental disorders. Cochrane database of systematic reviews. 2014(7).
2. Arbanas G, Jukić V (ur). Dijagnostički i statistički priručnik za duševne poremećaje, peto izdanje, DSM-5.
3. Baldwin DS, Anderson IM, Nutt DJ, Allgulander C, Bandelow B, den Boer JA, Christmas DM, Davies S, Fineberg N, Lidbetter N, Malizia A. Evidence-based pharmacological treatment of anxiety disorders, post-traumatic stress disorder and obsessive-compulsive disorder: a revision of the 2005 guidelines from the British Association for Psychopharmacology. Journal of Psychopharmacology. 2014;28(5):403-39.
4. Bebbington PE, Meltzer H, Brugha TS, Farrell M, Jenkins R, Ceresa C, Lewis G. Unequal access and unmet need: neurotic disorders and the use of primary care services. Psychological medicine. 2000;30(6):1359-67.
5. Begić D. (ur.) Suvremeno liječenje anksioznih poremećaja. Zagreb: Medicinska naklada, 2012.
6. Clark DM, Salkovskis PM, Hackmann A, Middleton H, Anastasiades P, Gelder M. A comparison of cognitive therapy, applied relaxation and imipramine in the treatment of panic disorder. The British Journal of Psychiatry. 1994 Jun 1;164(6):759-69.
7. Fatemi SH, Clayton PJ, editors. The medical basis of psychiatry. Totowa, NJ: Humana Press; 2008.
8. Garner M, Möhler H, Stein DJ, Mueggler T, Baldwin DS. Research in anxiety disorders: from the bench to the bedside. European Neuropsychopharmacology. 2009 Jun 1;19(6):381-90.
9. Greenberger D, Padesky CA. Mind over mood: Change how you feel by changing the way you think. Guilford Publications; 2015.
10. Harrison P, Cowen P, Burns T, Fazel M. Shorter Oxford textbook of psychiatry. Oxford university press; 2017.
11. Kessler RC, McGonagle KA, Zhao S, Nelson CB, Hughes M, Eshleman S, Wittchen HU, Kendler KS. Lifetime and 12-month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States: results from the National Comorbidity Survey. Archives of general psychiatry. 1994;51(1):8-19.
12. Kostelić-Martić A. Napadaj panike ili neka teška bolest? Zagreb: Medicinska naklada; 2017.
13. Mimica N, Štrkalj Ivezić S, Folnegović Šmalc V. Farmakološke smjernice za liječenje anksioznih poremećaja osim posttraumatskoga stresnog poremećaja. Medix: specijalizirani medicinski dvomjesečnik. 2007;13(71):60-5.
14. Nutt D, Ballenger J (ur). Anxiety Disorders. Oxford: Blackwell Publishing 2002.
15. Shanok NA, Reive C, Mize KD, Jones NA. Mindfulness meditation intervention alters neurophysiological symptoms of anxiety and depression in preadolescents. Journal of Psychophysiology. 2019.
16. Siegel L, Jones WC, Wilson JO. Economic and life consequences experienced by a group of individuals with panic disorder. Journal of Anxiety Disorders. 1990;4(3):201-11.
17. Taylor DM, Barnes TR, Young AH. The Maudsley prescribing guidelines in psychiatry. John Wiley & Sons; 2021.
18. Trkulja V, Barić H. Current research on complementary and alternative medicine (CAM) in the treatment of anxiety disorders: an evidence-based review. Anxiety Disorders. 2020:415-49.
19. Williams M, Penman D. Meditacije usmjerene svjesnosti. Zagreb: Znanje, 2014.
20. World Health Organization. International classification of diseases for mortality and morbidity statistics (11th Revision).