Epidemiologija i etiologija

Karcinom bubrega se nešto češće javlja u muškaraca, najčešće u šestom i sedmom desetljeću života. Postoje različiti rizični faktori za koje se smatra da mogu dovesti do razvoja i napredovanja karcinoma bubrega. Među najvažnijima su obiteljska anamneza karcinoma bubrega, odnosno prisutnost bolesti u prvom koljenu, ali i pušenje te prekomjerna tjelesna težina.Nasljedni oblici karcinoma bubrega mogu biti vezani i za različite sindrome te se češće javljaju u ranijoj životnoj dobi, ali i zahtijevaju kombinirano liječenje, odnosno ponavljanje kirurških zahvata. Smatra se također da bi povišen krvni tlak mogao biti važan faktor rizika za nastanak karcinoma bubrega. Pored faktora koji povećavaju rizik, postoje i oni za koje se smatra da bi mogli djelovati suprotno, odnosno koji bi smanjili rizik karcinoma bubrega, kao što su umjerena konzumacija alkohola, fizička aktivnost, ali i nepušenje, odnosno prestanak pušenja te regulacija krvnog  tlaka i redukcija tjelesne težine.

Klinička slika

Klasični trias simptoma koji se opisuje u urološkim knjigama kao što su krv u mokraći, palpabilna tumorska masa i lumbalni bolovi su nešto što se danas zapravo rijetko viđa zbog čega i klinički pregled bolesnika ima ograničenu vrijednost. Naime, došlo je do značajnog downstaginga karcinoma bubrega i danas velika većina bolesnika s ovom bolesti nema nikakvih tegoba,a bolest se zapravo otkriva „slučajno“. Naime, bolesnici odlaze na slikovne preglede (ultrazvuk (UZV), kompjuteriziranu tomografiju (CT) ili magnetsku rezonancu (MR)) u sklopu sistematskih pregleda, odnosno zbog drugih tegoba i bolesti.

Slikovne metode kod karcinoma bubrega

Obično bolesnici prvo naprave UZV na kojem se opiše promjena koja onda zahtjeva daljnju evaluaciju korištenjem CT-a. CT se smatra zlatnim standardom za prikaz karcinoma bubrega, kao i za praćenje bolesnika nakon operacije, odnosno nakon drugih vrsta liječenja ove bolesti. Na CT-u se karcinom bubrega najčešće prikazuje kao područje koje se jasno razlikuje od okolnog tkiva te koje nakuplja kontrast na što ukazuje povećanje Hounsfieldovih jedinica. Da bi se ove promjene mogle vidjeti, bolesnika je potrebno snimiti prije, odnosno nakon davanja kontrasta. Pored same promjene na bubregu, na CT-u se mogu prikazati i promjene u limfnim čvorovima i nadbubrežnoj žlijezdi, odnosno na drugima organima. Mada se metastaze karcinoma bubrega mogu javiti u različitim organima, najčešće su zahvaćena pluća (31%), kosti (15%), mozak (8%) i jetra (5%). Na osnovi CT-a se može bolje procijeniti stadij bolesti te samim time izabrati bolja, odnosno odgovarajuća metoda liječenja bolesnika. 

MR se u načelu koristi kod specifičnih slučajeva, odnosno ukoliko želimo izbjeći ionizirajuće zračenje. Često se koristi kod trudnica, mlađih bolesnika te kod bolesnika koji su već ili će više puta biti izloženi većim količinama ionizirajućeg zračenja. Ova metoda ima svoje mjesto i kod procjene visine tumorskog tromba u veni kavi, mada su se i nove vrste CT-a ovdje pokazale kao jako dobre. Ono što je također pokazano je da bi MR mogla biti bolja za kompleksne ciste, odnosno cistične karcinome bubrega. Od ostalih metoda obično se bolesnicima radi RTG snimka srca i pluća za procjenu torakalnog statusa, odnosno u sklopu preoperativne obrade, dok se scintigrafija kostiju može koristiti za dokaz metastaza u kostima. Važno je napomenuti da slikovne metode ne mogu sa sigurnošću razlikovati pojedine histološke vrste karcinoma, odnosno tumora bubrega, što bi svakako bilo važno, ali ne i neophodno. Naime, u načelu gotovo svaka solidna promjena, jasno ovisno o veličini, zahtijeva biopsiju, odnosno kiruršku eksploraciju. Biopsija se može raditi pod kontrolom UZV ili CT-a i smatra se da je potrebno uzeti barem dva biopsijska uzorka da bi se povećala vjerojatnost dokazivanja bolesti.

Liječenje karcinoma bubrega

Kirurška metoda liječenja, odnosno operacija (radikalna nefrektomija) predstavlja najbolju metodu liječenja lokalizirane bolesti. Zbog ranijeg otkrivanja karcinoma bubrega danas se kod značajnog broj bolesnika koji imaju manji volumen, odnosno stadij bolesti, može napraviti parcijalna (djelomična) nefrektomija, kod koje se odstranjuje tumor, uz čuvanje ostatnog, zdravog tkiva bubrega. Klasična radikalna nefrektomija uključuje uklanjanje bubrega s tumorom, okolnog masnog tkiva, nadbubrežne žlijezde i regionalnih limfnih čvorova. Danas se uglavnom limfni čvorovi i nadbubrežna žlijezda ne odstranjuju, osim ako se slikovnim metodama (CT) pokažu promjene u njima, odnosno ukoliko operater tijekom zahvata ne ustanovi povećanja ili promjene na ovim strukturama. Naime, pokazano je da je vjerojatnost malignih promjena u ovim tkivima uz uredan nalaz CT-a vrlo mala te da njihovo uklanjanje zapravo predstavlja overtreatment za veliki broj bolesnika. Parcijalna nefrektomija se savjetuje za tumore manje veličine koji su smješteni na lateralnijim dijelovima bubrega, mada se jasno, ovisno o iskustvu operatera može raditi i kod većih tumora. Ova metoda ima nešto veći postotak pozitivnih kirurških rubova u odnosu na radikalnu nefrektomiju.

I parcijalna i radikalna nefrektomija se mogu raditi otvorenim, laparoskopskim i robotskim pristupom. Laparoskopski, odnosno robotski pristup spadaju u minimalno invazivne metode koje omogućavaju brži oporavak i raniji povratak u normalni život. Pokazano je da bolesnici operirani minimalno invazivnim metodama imaju manji gubitak krvi, odnosno trebaju manje transfuzije krvi, imaju manju razinu postoperativne boli, manji ožiljak te kraće borave u bolnici. S druge strane, minimalno invazivni zahvati traju nešto duže te zahtijevaju dodatnu edukaciju operatera, ali i cijelog tima. Iako cijena laparoskopskog pristupa ne mora biti nužno veća u odnosu na cijenu otvorenog operativnog zahvata, pogotovo ako se uzmu u obzir svi faktori koji omogućavaju dodatne uštede kod ove metode, cijena robotskih operacija je bitno veća. U širokoj upotrebi je za sada zapravo samo jedan robotski sustava koji se zove da Vinci i koji ima visoku nabavnu cijenu, kao i cijenu održavanje te samih instrumenata koji se koriste samo jedanput, što značajno povećava cijenu operacije, odnosno nefrektomije. Međutim, neke analize su pokazale da i pored visoke cijene, robotska kirurgija zapravo omogućuje uštede za zdravstveni sustav i društvo u cjelini, jasno kada se uzmu u obzir sve prednosti koje ona pruža, odnosno prednosti pokazane ovisno o tome što se sve analizira, a bitno je za objektivnu procjenu stvarne cijene postupka.

Kada se analiziraju onkološki rezultati otvorenih, laparoskopskih i robotskih nefrektomija, oni su zapravo slični, mada treba reći da za laparoskopske, a posebno za robotske nefrektomije nedostaju dugoročni rezultati, jer se radi o novijim metodama i treba proći još neko vrijeme da bi se dobile ove informacije.

Nakon operacije slijedi patohistološka analiza tkiva, naime, postoji više vrsta karcinoma bubrega. Najčešće bolesnici imaju svijetlostanični karcinom bubrega, a zatim papilarni i kromofobni karcinom bubrega, mada postoje i druge, ali znatno rjeđe forme karcinoma bubrega. Od ova tri najčešća oblika, svijetlostanični karcinoma bubrega ima najlošiju prognozu.Zadnja klasifikacija Svjetske zdravstvene organizacije iz 2016. godine uključuje neke ranije dobro poznate karakteristike karcinoma bubrega kao što su izgled stanica te građa i veličina tumora, ali i neke nove molekularne, odnosno genetske karakteristike karcinoma bubrega kao i povezanost s nekim drugim bolestima za što se sve pokazalo da može biti važno za terapiju i prognozu ove bolesti.

Pored kirurškog liječenja postoje i druge, možemo reći novije metode liječenja lokalizirane bolesti. Ovdje treba spomenuti različite vrste ablacija od kojih se najčešće koriste krioablacija i radiofrekventna ablacija laparoskopskim ili perkutanim pristupom. Ove metode traju kraće, brže su i poštednije od kirurških zahvata te se mogu obavljati kao jednodnevni zahvati koji omogućavaju brzi oporavak i povratak uobičajenim dnevnim aktivnostima. Ukoliko se radi o bolesnicima s malim tumorom koji su visoke životne dobi, pogotovo ako uz nju imaju i različite bolesti, odnosno komorbiditete zbog kojih se ne očekuje višegodišnje preživljenje ili koji su kontraindikacija za operaciju, bolesnike se može i pažljivo pratiti.

Za liječenje sistemske bolesti koriste se različiti lijekovi, od različitih inhibitora tirozin-kinaze, odnosno različitih faktora rasta preko monoklonskih protutijela do mTOR inhibitora. Ovi lijekovi se koriste ovisno o karakteristikama same bolesti, bolesnikovom općem stanju, odnosno drugim bolestima koje ima. Iako postoje jasni protokoli i jasne smjernice za liječenje karcinoma bubrega, često je pristup liječenju, odnosno bolesniku potrebno individualizirati i time nastojati osigurati najbolji mogući način liječenja.

Praćenje bolesnika nakon liječenja

Karcinom bubrega je složena bolest čiji ishod ovisi o brojnim, različitim faktorima. Nažalost, kod određenog broja bolesnika dolazi do napredovanja bolesti, zbog toga je vrlo važno bolesnike nakon operacije, odnosno liječenja karcinoma bubrega, redovito kontrolirati i pratiti. Praćenjem se nastoji osigurati otkrivanje povrata bolesti koje se može liječiti, a samim time bolesnici koji su redovito praćeni imaju bolje preživljenje u odnosu na bolesnike koji su izgubljeni iz praćenja. Praćenje se zasniva na slikovnim metodama najčešće UZV, odnosno CT-a u redovitim vremenskim periodima kroz više godina. Ovakvim pristupom uz redovite kontrole kod izabranog urologa, bolesnici imaju najbolju šansu za dugogodišnje preživljenje nakon liječenja karcinoma bubrega. 

Literatura

1. Scelo G, Larose TL. Epidemiology and Risk Factors for Kidney Cancer. J Clin Oncol. 2018;36:JCO2018791905. doi: 10.1200/JCO.2018.79.1905.
2. Ferlay J, Steliarova-Foucher E, Lortet-Tieulent J i sur. Cancer incidence and mortality patterns in Europe: estimates for 40 countries in 2012. Eur J Cancer. 2013;49:1374-403. doi: 10.1016/j.ejca.2012.12.027.
3. Hrvatski zavod za javno zdravstvo. Registar za rak Republike Hrvatske. Incidencija raka u Hrvatskoj. [pristupljeno 10.8.2020.]. Dostupno na: https://www.hzjz.hr/wp-content/uploads/2017/01/Bilten-2017-final.pdf
4. Ferlay J, Steliarova-Foucher E, Lortet-Tieulent J i sur. Cancer incidence and mortality patterns in Europe: estimates for 40 countries in 2012. Eur J Cancer 2013;49:1374-403. doi: 10.1016/j.ejca.2012.12.027.
5. Shuch B, Vourganti S, Ricketts CJ i sur. Defining early-onset kidney cancer: implications for germline and somatic mutation testing and clinical management. J Clin Oncol 2014;32:431-7. doi: 10.1200/JCO.2013.50.8192.
6. Tahbaz R, Schmid M, Merseburger AS. Prevention of kidney cancer incidence and recurrence: lifestyle, medication and nutrition. Curr Opin Urol 2018;28:62-79. doi: 10.1097/MOU.0000000000000454.
7. Gansler T, Fedewa S, Mahul BM i sur. Trends in reporting histological subtyping of renal cell carcinoma: association with cancer center type. Hum Pathol. 2018;74:99-108. doi: 10.1016/j.humpath.2018.01.010.
8. Mueller Lisse UG, Mueller Lisse UL. Imaging of advanced renal cell carcinoma. World J Urol 2010;28:253–261. doi 10.1007/s00345-010-0557-z.
9. Taneja K, Williamson SR. Updates in Pathologic Staging and Histologic Grading of Renal Cell Carcinoma. Surg Pathol Clin. 2018;11:797-812. doi: 10.1016/j.path.2018.07.004.
10. Rossi SH, Klatte T, Stewart GD. Quality of life outcomes in patients with localised renal cancer: a literature review. World J Urol 2018;36:1961-1972. doi: 10.1007/s00345-018-2415-3.
11. Lane BR, Tiong HY, Campbell SC. Management of the adrenal gland during partial nephrectomy. J Urol 2009 Jun;181:2430-6; discussion 2436-7. doi: 10.1016/j.juro.2009.02.027.
12. Jewett MAS, Mattar K, Basiuk J i sur. Active surveillance of small renal masses: progression patterns of early stage kidney cancer. Eur Urol 2011;60:39-44. doi: 10.1016/j.eururo.2011.03.030.