Uvod

COVID-19 je akutna virusna bolest uzrokovana novim SARS-CoV-2 virusom. SARS-CoV-2 virus može uzrokovati različite oblike bolesti, od blagog oblika bolesti pa sve do bolesti sa ozbiljnom kliničkom slikom koja može završiti i smrću.

COVID-19 primarno zahvaća respiratorni sustav, ali može zahvatiti i druge organe pa tako i srce, krvne žile, gastrointestinalni sustav.

SARS-CoV-2 se veže na ACE2 receptore koje nalazimo u plućima, ali i u drugim stanicama, uključujući srce i endotelne stanice. ACE receptori su važan čimbenik u renin-angiotensin-aldosteron sustavu i u patologiji kardiovaskularnih bolesti. Kardiovaskularne bolesti povezane s COVID-19 infekcijom vjerojatno su posljedica disregulacije RAAS/ACE 2 sustava zbog SARS-CoV-2 infekcije i zbog komorbiditeta kao što je hipertenzija.

Kao mogući uzroci KV bolesti navode se i citokinska oluja, kao posljedica disbalansa aktivacije T stanica i interleukina (IL-6 i IL 7) i drugih citokina. Aktivacija imunološkog sustava također može dovesti i do nestabilnosti plaka te do akutnog koronarnog zbivanja.

Tijekom pandemije oboljelo je više od 17 milijuna ljudi diljem svijeta i pokazalo se da su pacijenti sa kardiovaskularnim rizičnim faktorima kao što su hipertenzija, pretilost i pacijenti s već postojećim kardiovaskularnim bolestima osjetljiviji na infekciju COVID-19 i češće imaju ozbiljniji tijek bolesti.

U tijeku su studije koje istražuju različite mehanizme koji bi mogli dovesti do kardioloških komplikacija COVID-19 infekcije. Slijedeći mehanizmi mogu dovesti do oštećenja miokarda:

1. Infekcija COVID -19 dovodi do citokinske oluje koja može dovesti do oštećenja različitih organa pa tako i miocita.

2. Direktna ozljeda miokarda (definirana povećanjem razine troponina): SARS-CoV-2 veže se na ACE2 receptore što može dovesti do akutne ozljede pluća, srca i endotelnih stanica.

3. Smanjena oksigenacija miokarda kao posljedica pojačane potrošnje zbog sistemske infekcije i kao posljedica hipoksije uzrokovane pneumonijom ili akutnim respiratornim sindromom što može dovesti do oštećenja miokarda.

4. Akutna ruptura plaka kao posljedica sistemske upale može uzrokovati akutni koronarni sindrom, koji je često povezan s razvojem aritmija.

5. Do ozljede miocita također mogu dovesti i lijekovi koji se koriste u liječenju COVID-19 infekcije.

6. Elektrolitski disbalans može dovesti do aritmija kod kardioloških pacijenata, kao npr. hipokalemija.

Liječenje COVID-19 infekcije

U liječenju COVID-19 za sada ne postoji specifičan lijek niti cjepivo pa se koriste suportivne mjere te empirijska medikamentozna terapija. Prema sadašnjim protokolima primjenjuju se azitromicin, klorokin, hidroksiklorokin, lopinavir, ritonavir, remdesivir i neki drugi lijekovi.

Kod nekih pacijenata ovi lijekovi mogu dovesti do poboljšanja kliničke slike, međutim kod nekih pacijenata na žalost mogu dovesti do pogoršanja kardiovaskularnog statusa.

1. Azitromicin u kombinaciji s klorokinom može dovesti do oporavka simptoma, ali ta kombinacija može dovesti do QTc prolongacije i potencijalno do aritmije - Torsades de Pointes. Zbog toga je potrebno praćenje QTc prije i za vrijeme liječenja, kao i praćenje razine kalija. Interakcija SARS-CoV-2 s renin-angiotenzin-aldosteron sustavom može dovesti do hipokalemije koja dodatno povećava rizik nastanka različitih tahiaritmija.

2. Klorokin može dovesti do AV blokova i QTc prolongacije.

3. Hidroksiklorokin može dovesti do AV blokova, a u kombinaciji s beta blokatorima ili blokatorima kalcijevih kanala do značajne bradikardije i sinkope. Zabilježena je i pojava undulacija atrija (Prikaz pacijenta: u travnju 2020. u Klinici za infektivne bolesti Fran Mihaljević  hospitalizirana je pacijentica 1976.g. zbog COVID-19 infekcije. Liječena je hidroksiklorokinom i za vrijeme hospitalizacije u jednom navratu zabilježena je novonastala undulacije atrija frekvencije 55/min. Prije hospitalizacije pacijentica nije imala kardiovaskularnih bolesti, ali ima pozitivnu obiteljsku anamnezu).

4. Lopinavir/ritonavir mogu dovesti do PR i QT prolongacije i dovesti do AV bloka visokog stupnja te rijetko do Torsade de Pointes.

5. Remdesivir može dovesti do hipotenzije i bradikardije

Aritmije

Kao posljedica COVID -19 infekcije može se razviti akutni koronarni sindrom, miokarditis, različite aritmije (npr. ventrikularna tahikardija, Torsade de Pointes), tamponada srca, AV blokovi, zatajenje srca, plućna embolija i druge komplikacije.

Trenutno je nepoznato kolika je incidencija i koji tip aritimija se javljao kao direktna posljedica COVID-19 infekcije. U jednoj od retrospektivnih studija u 16,7% slučajeva hospitaliziranih pacijenata razvila se aritmija, u 7,2% akutna ozljeda miokarda (akutna ozljeda miokarda definira se kao povećanje razine troponina te novonastale promjene na EKG-u i UZV-u srca).

Aritimije se smatraju jednom od vodećih komplikacija kod pacijenata s teškim oblikom COVID-19 infekcije. Akutno liječenje aritmija kod COVID-19 pacijenata ne bi trebalo biti drugačije nego kod ne COVID-19 pacijenata i trebalo bi se pridržavati važećih ESC (European Society of Cardiology) i EHRA (European Heart Rhythm Association) smjernica.

Supraventrikularne tahikardije

Trenutno nema izvještaja o incidenciji supraventrikularnih tahikardija (SPVT) za vrijeme COVID-19 infekcije. COVID-19 infekcija može dovesti do pogoršanja od ranije poznate SPVT ili dovesti do novonastale SPVT. Problem kod liječenje SPVT-a u vrijeme COVID-19 infekcije predstavlja nedostupnost invazivnog liječenja SPVT-a (ablacija). Za liječenje SPVT-a mogu se primijeniti adenozin, beta blokatori ili blokatori kalcijevih kanala (ako su beta blokatori kontraindicirani). Nakon COVID-19 pandemije treba razmotriti indikaciju za ablaciju.

Fibrilacija atrija i undulacija atrija

Fibrilacija atrija može biti uzrokovana COVID-19 infekcijom (zbog febriliteta, hipoksije, adrenergičnog tonusa) i može dovesti do novonastale ili rekurentne fibrilacije atrija. Kod pacijenata s teškim oblikom pneumonije, ARDS-om ili sepsom incidencija fibrilacije atrija je visoka. U 23 − 33% kritično bolesnih pacijenata sa sepsom ili ARDS-om javljala se rekurentna fibrilaciju atrija, u10 % novonastala fibrilacija atrija. Novonastala fibrilacija atrija povezana je i s većim mortalitetom, većim rizikom za razvoj srčanog popuštanja i moždanog udara (pogotovo kod starijih pacijenata). Pokazalo se da tome pridonose hipokalemija, hipomagnezemija (inducirana mučninom, anoreksijom, dijarejom i lijekovima), metabolička acidoza i upotreba inotropnih lijekova (posebno dobutamina i dopamina), upala, hipoksija, ishemija, bakterijska superinfekcija i oštećenje miokarda.

Kao i kod ostalih pacijenata s fibrilacijom atrija liječenje se bazira na kontroli ritma, kontroli frekvencije vetrikla i profilaksi tromboembolijskih događaja. Posebno treba obratiti pozornost na slijedeće:

1. Kod hemodinamski nestabilnih pacijenata zbog novonastale fibrilacije atrija ili undulacije atrija trebalo bi razmisliti o elektrokonverziji, ovisno o opremljenosti, raspoloživosti osoblja kao i o mogućnosti eventualne intubacije (pri čemu se povećava rizik za stvaranje virusnog aerosola).
2. Kod kritično oboljelih pacijenata koji su hemodinamski nestabilni za liječenje novonastale fibrilacije atrija ili undulacije atrija može se koristiti amiodaron iv., ali bi trebalo izbjegavati kombinaciju s hidroksiklorokinom ili azitromicinom zbog rizika od QT prolongacije. Naravno kod pacijenata s teškim oblikom akutne respiratorne infekcije kardioverzija nema dugotrajni učinak ako se istodobno ne liječi hipoksemija, upala, hipokalemija, hipomagnezemija, metabolička acidoza i ostali reverzibilni uzroci.
3. Kod hemodinamski stabilnih pacijenata sa novonastalom fibrilacijom atrija preferira se obustavljanje sotalola, flekainida, amiodarona i propafenona i preferira se upotreba beta blokatora, blokatora kalcijevih kanala i digoksina zbog mogućih interakcija s antivirusnim lijekovima.
4. Spontana konverzija u sinus ritam moguća je unutar nekoliko sati ili dana kod stabilnih pacijenata s novonastalom fibrilacijom atrija, kod pacijenata sa blagim i srednje teškim oblikom COVID-19 infekcije.
5. Kod pacijenata s novonastalnom undulacijom atrija kontrolu frekvencije je nešto teže postići nego kod pacijenata s fibrilacijom atrija. Ukoliko je pacijent simptomatičan i hemodinamski nestabilan, može se učiniti elektrokonverzija.
6. Antikoagulantnu terapiju za prevenciju moždanog udara ili sistemske embolije treba uvesti prema CHA2DS2-VASc scoru. Kod pacijenata sa CHA2DS2-VASc score ≥ 1 i ≥ 2 treba razmisliti o uvođenju antikoagulante terapije, a kod pacijenata s CHA2DS2-VASc score ≥ 2i ≥ 3 potrebno je uvesti antikoagulantnu terapiju.

UZV pretrage srca treba izbjegavati tijekom COVID-19 infekcije zbog bliskog kontakta pacijenta i liječnika prilikom pretrage i zbog moguće kontaminacije opreme. UZV srca preporuča se učiniti samo kod teško oboljelih pacijenata ako će nalaz UZV  dovesti do promjene u liječenju pacijenta. UZV srca se može koristiti radi procjene funkcije LV, sumnje na perikarditis ili miokarditis. Preferira se transtorakalni UZV srca (po mogućnosti uz krevet pacijenta), a transezofagijski UZV bi trebalo izbjegavati za vrijeme infekcije radi stvaranja aerosola, a može se učiniti nakon izlječenje infekcije.

Prilikom liječenja aritmija za vrijeme COVID-19 infekcije potrebno je voditi računa o interakcijama između lijekova (antivirusnih, antiaritmika i antikoagulantne terapije). Nakon oporavka potrebna je reevalucija pacijenta te odluka o daljnjoj antiartimičkoj terapiji i primjeni antikoagulantne terapije ovisno o CHA2DS2-VASc scoru.

Ventrikularne aritmije

Za sada nema izvještaja od incidenciji ventrikularnih aritmija tijekom COVID-19 infekcije, ali su neke retrospektivne studije pokazale pojavu malignih ventrikularnih aritmija (postojana ventrikularna tahikardija ili ventrilularna fibrilacija) u oko 6% pacijenata. Ventrikularna tahikardija ili ventrikularna fibrilacija češće su se javljale kod pacijenata s povišenom razinom troponina (u 17,3% slučajeva u odnosu na 1,5% bez povišenja troponina). To nam pokazuje da je novonastala ventrikularna aritmija marker akutne ozljede miokarda i da je takve pacijente potrebno agresivnije liječiti imunosupresivnim i antivirusnim lijekovima. Kod pacijenata sa od ranije poznatom kardiovaskularnom bolesti ili ventrikularnim aritmijama može doći do egzacerbacije VT/VF zbog COVID-19 infekcije kao okidača.

Kod pacijenata koji ne reagiraju i ne dišu potrebno je upotrijebiti mjere reanimacije. Za vrijeme osnovne reanimacije primjenjuje se samo kompresija prsnog koša, ali ne i ventilacija kako bi se izbjegao rizik udisanja aerosola. Nakon toga samo zdravstveno osoblje potpuno opremljeno zaštitnom opremom nastavlja reanimaciju i može pristupiti intubaciji.

Kod pacijenata s ventrikularanom fibrilacijom ili kod pacijenata s ventrikularnom tahikardijom koji su hemodinamski nestabilni može se učiniti sinhronizirana elektrokonverzija.

Kod pacijenata s postojanom monomorfnom ventrikularnom tahikardijom može se učiniti:

1. Elektrokonverzija, pogotovo kod pacijenata koji su na kombinaciji antivirusnih lijekova koji produžuju QT interval.
2. Prokainamid ili lidokain kod pacijenata koji su na kombinaciji antivirusnih lijekova koji produžuju QT interval.
3. Amiodaron kod pacijenata koji imaju strukturnu bolest srca, smanjenju funkciju lijevog ventrikla. Njegovu primjenu bi trebalo izbjegavati u kombinaciji s hidroksiklorokinom i azitromicinom kako bi se izbjeglo produljenje QT intervala i time proaritmogeno djelovanje.
4. Kod kritičnih pacijenata sa COVID-19 infekcijom i ponavljajućim postojanim ventrikularnim tahikardijamama i ponavljajućim ventrikularnim fibrilacijama može se upotrijebiti amiodaron, pri tom treba izbjegavati istodobnu primjenu hidroksiklorokina i/ili azitromicina. Također se može upotrijebiti i lidokain kao sigurnija, ali manje efektivna alternativa amiodaronu.
5. Kod pacijenata s teškom akutnom respiratornom insuficijencijom potrebno je korigirati ireverzibilne uzroke kao što su hipoksija, hipovolemija, hipokalemija, hipomagnezemija, metabolička acidoza i ostalo.

Posebnu pažnju kod pacijenata sa COVID -19 infekcijom treba posvetiti prevenciji Torsades de Pointes. Torsades de Pointes je polimorfna ventrikularna tahikardija s QT prolongacijom koja može biti uzrokovana antivirusnim lijekovima koji mogu dovesti do QT prolongacije (hidroksiklorokinom, azitromiciom), pogotovo u kombinaciji sa sotalololom, elektrolitskim disbalansom, bradikardijom, renalnom insuficijencijom, hipertrofijom lijevog ventrikla ili smanjenom funkcijom lijevog ventrikla. Kod takvih pacijenata potrebno je ukinuti lijekove koji produljuju QT interval, korigirati razinu kalija (ciljana vrijednost K >4,5), intravenozna primjena magnezija, povećanje frekvencije ventrikla ukidanjem lijekova s bradikardnim djelovanjem, a ako je potrebno može se postaviti i privremeni elektrostimulator.

Polimorfna ventrikularnatahikardija bez QT prolongacije nije Torsades de Pointes, ali je obično znak akutnog oštećenja miokarda. Kod takvih pacijenata trebalo bi učiniti UZV srca kao bi se procijenila funkcija lijevog ventrikla i oštećenje miokarda.

Nakon izlječenja COVID-19 infekcije potrebna je reevaluacija pacijenta (pitanje ICD, ablacije).

Bradiaritmije

Tijekom COVID-19 infekcije može doći i do pogoršanja ranije postojećih smetnji provođenja ili doći do novonastalog AV bloka i disfunkcije sinus čvora (pogotovo u slučaju oštećenja miokarda).

Primijećeno je da kod COVID-19 pacijenata frekvencija može biti niža nego što je očekivano kod febrilnih pacijenata. Neki antivirusni lijekovi mogu dovesti do AV bloka ili bloka grane, kao što je klorokin (manje hidroksiklorokin). Smetnje provođenja se mogu javiti i nakon više tjedana pa je potrebno upozoriti pacijente na simptome presinkope, sinkope kako bi se pravodobno javili liječniku.    

U liječenju bradiaritmija potrebno je ukinuti lijekove koji mogu dovesti do bradikardije, a ako je potrebno može se postaviti i privremeni elektrostimulator.

Nakon oporavka potrebno je razmotriti da li je potrebna  implantacija trajnog elektrostimulatora.

Zaključak

Većina pacijenata imat će blagi oblik COVID-19 infekcije, međutim kardiovaskularni pacijenti imaju veći rizik za razvoj komplikacija i veći mortalitet u odnosu na pacijente bez kardiovaskularnih bolesti.

Zbog toga se tijekom liječenja COVID -19 infekcije preporuča EKG praćenje, optimizacija elektrolita, izbjegavanje lijekova koji mogu dovesti do produženja QT intervala.

S obzirom da za sada nije dostupno ciljano liječenje COVID-19 infekcije, potrebno je na osnovu dostupnih podataka i istraživanja odabrati onaj lijek koji će kod određenog pacijenta imati najviše koristi i najmanje mogućih komplikacija.

Literatura

1. Weiss SR, Navas-Martin S. Coronavirus pathogenesis and the emerging pathogen severe acute respiratory syndrome coronavirus. Microbiol. Mol. Biol. Rev. 2005 Dec;69(4):635-64.
2. Wang D, Hu B, Hu C, Zhu F, Liu X, Zhang J, Wang B, Xiang H, Cheng Z, Xiong Y, Zhao Y, Li Y, Wang X, Peng Z. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan, China. JAMA. 2020 Feb 07; 
3. Xu Z, Shi L, Wang Y, Zhang J, Huang L, Zhang C, Liu S, Zhao P, Liu H, Zhu L, Tai Y, Bai C, Gao T, Song J, Xia P, Dong J, Zhao J, Wang FS. Pathological findings of COVID-19 associated with acute respiratory distress syndrome. Lancet Respir Med. 2020 Apr;8(4):420-422. 
4. Zheng YY, Ma YT, Zhang JY, Xie X. COVID-19 and the cardiovascular system. Nat Rev Cardiol. 2020 Mar 05; 
5. Huang C, Wang Y, Li X, Ren L, Zhao J, Hu Y, Zhang L, Fan G, Xu J, Gu X, Cheng Z, Yu T, Xia J, Wei Y, Wu W, Xie X, Yin W, Li H, Liu M, Xiao Y, Gao H, Guo L, Xie J, Wang G, Jiang R, Gao Z, Jin Q, Wang J, Cao B. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020 Feb 15;395(10223):497-506. 
6. Shi S, Qin M, Shen B, Cai Y, Liu T, Yang F, Gong W, Liu X, Liang J, Zhao Q, Huang H, Yang B, Huang C. Association of Cardiac Injury With Mortality in Hospitalized Patients With COVID-19 in Wuhan, China. JAMA Cardiol. 2020 Mar 25;
7. Zhou F, Yu T, Du R, Fan G, Liu Y, Liu Z, Xiang J, Wang Y, Song B, Gu X, Guan L, Wei Y, Li H, Wu X, Xu J, Tu S, Zhang Y, Chen H, Cao B. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet. 2020 Mar 28;395(10229):1054-1062. 
8. Wu Z, McGoogan JM. Characteristics of and Important Lessons From the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China: Summary of a Report of 72 314 Cases From the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA. 2020 Feb 24; 
9. Li B, Yang J, Zhao F, Zhi L, Wang X, Liu L, Bi Z, Zhao Y. Prevalence and impact of cardiovascular metabolic diseases on COVID-19 in China. Clin Res Cardiol. 2020 Mar 11;
10. Xiong TY, Redwood S, Prendergast B, Chen M. Coronaviruses and the cardiovascular system: acute and long-term implications. Eur. Heart J. 2020 Mar 18;
11. Clerkin KJ, Fried JA, Raikhelkar J, Sayer G, Griffin JM, Masoumi A, Jain SS, Burkhoff D, Kumaraiah D, Rabbani L, Schwartz A, Uriel N. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) and Cardiovascular Disease. Circulation. 2020 Mar 21;
12. Schoenhagen P, Tuzcu EM, Ellis SG. Plaque vulnerability, plaque rupture, and acute coronary syndromes: (multi)-focal manifestation of a systemic disease process. Circulation. 2002 Aug 13;106(7):760-2. 
13. Fang L, Karakiulakis G, Roth M. Are patients with hypertension and diabetes mellitus at increased risk for COVID-19 infection? Lancet Respir Med. 2020 Apr;8(4):e21. 
14. Roden DM. Long QT syndrome: reduced repolarization reserve and the genetic link. J. Intern. Med. 2006 Jan;259(1):59-69. 
15. Gao C, Wang Y, Gu X, Shen X, Zhou D, Zhou S, Huang JA, Cao B, Guo Q., Community-Acquired Pneumonia–China Network. Association Between Cardiac Injury and Mortality in Hospitalized Patients Infected With Avian Influenza A (H7N9) Virus. Crit. Care Med. 2020 Apr;48(4):451-458. 
16. Svanström H, Pasternak B, Hviid A. Use of azithromycin and death from cardiovascular causes. N. Engl. J. Med. 2013 May 02;368(18):1704-12. 
17. Yao X, Ye F, Zhang M, Cui C, Huang B, Niu P, Liu X, Zhao L, Dong E, Song C, Zhan S, Lu R, Li H, Tan W, Liu D. In Vitro Antiviral Activity and Projection of Optimized Dosing Design of Hydroxychloroquine for the Treatment of Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2). Clin. Infect. Dis. 2020 Mar 09; 
18. Gautret P, Lagier JC, Parola P, Hoang VT, Meddeb L, Mailhe M, Doudier B, Courjon J, Giordanengo V, Vieira VE, Dupont HT, Honoré S, Colson P, Chabrière E, La Scola B, Rolain JM, Brouqui P, Raoult D. Hydroxychloroquine and azithromycin as a treatment of COVID-19: results of an open-label non-randomized clinical trial. Int. J. Antimicrob. Agents. 2020 Mar 20;:105949. 
19. Page RL, O'Bryant CL, Cheng D, Dow TJ, Ky B, Stein CM, Spencer AP, Trupp RJ, Lindenfeld J., American Heart Association Clinical Pharmacology and Heart Failure and Transplantation Committees of the Council on Clinical Cardiology; Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia; Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; and Council on Quality of Care and Outcomes Research. Drugs That May Cause or Exacerbate Heart Failure: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2016 Aug 09;134(6):e32-69.
20. Dong E, Du H, Gardner L. An interactive web-based dashboard to track COVID-19 in real time. Lancet Infect Dis 2020;20(5):533-534. https://doi.org/10.1016/S1473-3099(20)30120-1
21. Clerkin KJ, Fried JA, Raikhelkar J, Sayer G, Griffin JM, Masoumi A, Jain SS, Burkhoff D, Kumaraiah D, Rabbani L, Schwartz A, Uriel N. COVID-19 and Cardiovascular Disease. Circulation 2020;141(20):1648-1655. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.046941
22. Wu J, A. M, Katz J, Peltier E. 74,000 missing deaths: Tracking the true toll of the coronavirus outbreak. https://nyti.ms/34QerxA (May 13, 2020; date last accessed).
23. Epidemiology Working Group for Ncip Epidemic Response CCfDC, Prevention. [The epidemiological characteristics of an outbreak of 2019 novel coronavirus diseases (COVID-19) in China]. Zhonghua Liu Xing Bing Xue Za Zhi 2020;41(2):145-151. https://doi.org/10.3760/cma.j.issn.0254-6450.2020.02.003
24. Zhao D, Liu J, Wang M, Zhang X, Zhou M. Epidemiology of cardiovascular disease in China: current features and implications. Nat Rev Cardiol 2019;16(4):203-212. https://doi.org/10.1038/s41569-018-0119-4
25. Richardson S, Hirsch JS, Narasimhan M, Crawford JM, McGinn T, Davidson KW, and the Northwell C-RC, Barnaby DP, Becker LB, Chelico JD, Cohen SL, Cookingham J, Coppa K, Diefenbach MA, Dominello AJ, Duer-Hefele J, Falzon L, Gitlin J, Hajizadeh N, Harvin TG, Hirschwerk DA, Kim EJ, Kozel ZM, Marrast LM, Mogavero JN, Osorio GA, Qiu M, Zanos TP. Presenting Characteristics, Comorbidities, and Outcomes Among 5700 Patients Hospitalized With COVID-19 in the New York City Area. JAMA 2020. https://doi.org/10.1001/jama.2020.6775
26. Center for Disease Control and Prevention. Hypertension statistics and maps. https://www.cdc.gov/bloodpressure/statistics_maps.htm.
27. Center for Disease Control and Prevention. Diabetes data and statistics. https://www.cdc.gov/diabetes/data/index.html.
28. Center for Disease Control and Prevention. Overweight & obesity - data & statistics. https://www.cdc.gov/obesity/data/index.html.
29. Wang D, Hu B, Hu C, Zhu F, Liu X, Zhang J, Wang B, Xiang H, Cheng Z, Xiong Y, Zhao Y, Li Y, Wang X, Peng Z. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan, China. JAMA 2020. https://doi.org/10.1001/jama.2020.1585
30. Khunti K, Singh AK, Pareek M, Hanif W. Is ethnicity linked to incidence or outcomes of covid-19? BMJ 2020;369:m1548. https://doi.org/10.1136/bmj.m1548
31. Resnick A, Galea S, Sivashanker K. Covid-19: The painful price of ignoring health inequities. https://blogs.bmj.com/bmj/2020/03/18/covid-19-the-painful-price-of-ignoring-health-inequities/ (March 18, 2020; date last accessed).
32. Intensive Care National Audit and Research Centre. ICNARC report on COVID-19 in critical care. 01 May 2020. https://www.icnarc.org/Our-Audit/Audits/Cmp/Reports (May 1, 2020; date last accessed).