Što je akutno bubrežno oštećenje?

Akutno bubrežno oštećenje nakon kontrastne pretrage definirano je kao pogoršanje bubrežne funkcije 48 sati nakon davanja jodnog kontrastnog sredstva intravaskularno (bilo u venu ili arteriju). Porast serumskog kreatinina mora biti za 1,5 ─ 1,9 puta od početnog ili za više od 26,5 umol/l, odnosno volumen izlučene mokraće kroz 6 sati manji od 0,5 ml/kg/sat.

Akutno bubrežno oštećenje (ABO) se može javiti nakon primjene jodnog kontrastnog sredstva. Takvo bubrežno oštećenje se prije nazivalo kontrastom inducirana nefropatija (KIN). Danas je u uporabi naziv „akutno bubrežno oštećenje nakon kontrastne pretrage“ (PC-AKI, od engl. Post Contrast Acute Kidney Injury) koji bolje opisuje događaje koji se dešavaju nakon primjene kontrasta, upravo zbog toga jer se sa sigurnošću ne mogu isključiti i drugi uzroci ABO-a.

Akutno bubrežno oštećenje nakon kontrastne pretrage definirano je kao pogoršanje bubrežne funkcije 48 sati nakon davanja jodnog kontrastnog sredstva intravaskularno (bilo u venu ili arteriju).

Pogoršanje bubrežne funkcije definira se prema porastu serumskog kreatinina i smanjenju volumena mokraće. O akutnom bubrežnom oštećenju govorimo ako je porast serumskog kreatinina za 1,5 − 1,9 puta od početnog ili za više od 26,5 umol/L, odnosno ako je volumen izlučene mokraće kroz 6 sati manji od 0,5 ml/kg/sat.

PC-AKI je obično reverzibilni oblik ABO-a, ali rijetko može dovesti do nepovoljnih ishoda. Klinički, do porasta kreatinina dolazi unutar 48 sati nakon izlaganja jodnom kontrastu te već kroz 3 − 7 dana dolazi do normalizacije kreatinina u krvi. Obično ne postoji oligurija i bolesnici cijelo vrijeme uredno mokre. Smanjena količina mokraće može se vidjeti u bolesnika koji su imali umjereno do značajno prisutno kronično bubrežno oštećenje prije davanja kontrasta.

Rizik nastanka ABO-a nakon kontrastne pretrage puno je veći nakon intraarterijske, nego nakon intravenske primjene kontrastnog sredstva. Ova razlika mogla bi biti posljedica razlike u populaciji bolesnika izloženih pretragama, tako da intraarterijske kontraste uglavnom dobivaju bolesnici koji imaju puno komorbiditeta (npr. koronarografije u teških srčanih bolesnika, sa šećernom bolesti), koji sami po sebi povećavaju mogućnost nastanka ABO-a, ili zbog veće nefrotoksičnosti intraarterijski danog kontrasta.

Patogenetski se radi o akutnoj tubularnoj nekrozi (ATN) koja nastaje zbog renalne vazokonstrikcije i hipoksije u meduli ili zbog direktnog citotoksičnog učinka kontrasta. U sedimentu urina prisutni su sivo-smeđi granulirani i hijalini cilindri i epitelne stanice.

Oralni i rektalni jodni kontrasti ne dovode do ABO-a kao ni kontrast koji se daje u magnetskoj rezonanciji (MR), gadolinij - nije jodni kontrast. Preporučuje se, u svih bolesnika koji idu na kontrastnu pretragu s jodnim kontrastnim sredstvom, prije pretrage provjeriti serumski kreatinin. Kod visoko rizičnih bolesnika, kreatinin u serumu treba provjeriti i nakon 12 i 72 sata nakon primjene kontrasta.

Nastanak ABO-a nakon kontrastne pretrage u bolesnika koji nemaju neki od čimbenika rizika je jednak i manji od 1%. Rizik nastanka ABO-a nakon koronarografije u bolesnika sa šećernom bolesti i kroničnim bubrežnim oštećenjem je od 10 − 30%.

Koje su indikacije za kontrastne pretrage?

Kompjuterizirana tomografija (CT) glave - samo kada se sumnja na neoplazmu, meningitis, encefalitis, fokalni neurološki deficit, bolesti baze lubanje, kod poremećaja vida i bolesti orbite, prikaza hipofize, epilepsije te kod angiografskih pretraga glave. Davanje kontrasta nije potrebno kod trauma glave, moždanog udara i intracerebralnog krvarenja.

CT srca i pluća – kod prikaza zalistaka, kod traume i za procjenu proširenosti primarnih tumora u toraksu. Kontrast nije potreban za procjenu kalcifikacije koronarnih krvnih žila, u dijagnostici bolesti plućnog parenhima (npr. CT visoke rezolucije za intersticijske plućne bolesti – kod sumnje na COVID-19) i u procjeni stanja limfnih čvorova kod limfoma.

CT trbuha i zdjelice – davanje intravenskog kontrasta je potrebno u većini indikacija osim za CT kolonografiju, procjenu renalne litijaze i ekstraparenhimskih limfoma.

CT mišića i skeleta – obično bez kontrasta, jedino kod sumnje na tumore u mekom tkivu, septičkih artritisa i inflamiranih proteza.

CT angiografija – kontrast nije potreban za praćenje od prije poznate aneurizme i za detekciju hematoma. Kontrast je indiciran u procjeni lumena arterija, vena i pseudoaneurizma, te kod otkrivanja akutnog krvarenja.

Angiografske pretrage – koronarografija, angiografske pretrage intervencijskih radiologa (dilatacija renalnih arterija, dilatacija i stentiranje arterija ekstremiteta i glave, embolizacije tumora i ostale intervencije na krvnim žilama).

Intravenska urografija (IVU).

Koji su čimbenici rizika za nastanak akutnog bubrežnog oštećenja?

Bolesnici sa šećernom bolesti, kroničnim oštećenjem bubrega, srčano dekompenzirani bolesnici, s multiplim mijelomom, dehidrirani i hemodinamski nestabilni (bolesnici s gastroenteralnim simptomima), stariji bolesnici, u sepsi, bolesnici sa solitarnim i transplantiranim bubregom imaju povećan rizik nastanka ABO nakon primjene kontrasta ili pogoršanja već prisutnog kroničnog bubrežnog zatajenje.

Bolesnici sa šećernom bolesti, kroničnim oštećenjem bubrega, srčano dekompenzirani bolesnici, s multiplim mijelomom, dehidrirani i hemodinamski nestabilni (bolesnici s gastroenteralnim simptomima), stariji bolesnici, u sepsi imaju povećan rizik nastanka ABO-a nakon primjene kontrasta ili pogoršanja već prisutnog kroničnog bubrežnog zatajenje.

Također su pod većim rizikom i bolesnici koji uzimaju neke lijekove poput: veće doze diuretika Henleove petlje, nefrotoksičnih antibiotika (aminoglikozidi), nesteroidnih protuupalnih lijekova, metformina (opasnost nastanka laktacidoze zbog sporijeg izlučivanja lijeka bubrezima), amfotericina B, antivirusnih lijekovi (aciklovir). Upravo zbog toga bi ove lijekove trebalo izostaviti nekoliko dana, pa čak i tjedana, prije kontrastne pretrage. Nema dokaza da uporaba ACE-i (od engl. Angiotensin Converting Enzyme inhibitor) i ARB-a (od engl. Angiotensin Receptor Blocker) povećava rizik.

U bolesnika s oštećenom bubrežnom funkcijom potrebno je izračunati glomerularnu filtraciju (GFR, od engl. glomerular filtration rate). Ako je GFR veća ili jednaka 30 ml/min/1,73 m² rizik pogoršanja bubrežne funkcije nakon intravenske primjene kontrasta je vrlo mali, nešto veći nakon intraarterijske primjene. Upravo zbog toga se preventivne mjere preporučuju kada je GFR manja od 45 ml/min/1,73 m² ako će se kontrast primijeniti intraarterijski ili kada je GFR manja od 30 ml/min/1,73 m² kod intravenske primjene kontrasta. Najčešće se radi o vrijednostima serumskog kreatinina od 160-200 umol/L ovisno o rasi, dobi i spolu bolesnika.

Preporučuje se izračunavanje GFR prema CKD-EPI (od engl. Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration, epidemiološka suradnja u području kronične bolesti bubrega) formuli.

Osmolarnost i količina kontrastnog sredstva također je povezana s nastankom ABO-a. Danas su u uporabi niskoosmolarna (Ultravist, Optiray) i izoosmolarna (Visipaque) jodna kontrasta sredstva i među njima ne postoji razlika u riziku nastanka ABO-a. Treba izbjegavati visokoosmolarna kontrastna sredstva i ponavljanje kontrastne pretrage u kratkom vremenskom razmaku (48 − 72 sata). Tijekom prosječne koronarografske pretrage potroši se od 50 do 450 ml kontrasta, ovisno o opsegu intervencije. Omjer između volumena kontrasta u ml i GFR u ml/min bi trebao biti ispod 3. Upravo su bolesnici koji idu na hitne koronarografske pretrage, koje uključuju i intervenciju, najugroženiji, jer često imaju komorbiditete koji povećavaju rizik nastanka ABO-a. Sigurnim se smatraju doze kontrastnog sredstva manje od 125 ml.

CT kontrastne pretrage, u kojih se kontrast daje intravenski, imaju vrlo mali rizik nastanka ABO-a čak i među bolesnicima s kroničnim bubrežnim oštećenjem. Obično se daje 1 ml kontrastnog sredstva na kg tjelesne težine. Rizik se povećava jedino u bolesnika sa značajno smanjenom bubrežnom funkcijom (GFR manji od 30 ml/min/1,73 m², kreatinin u serumu veći od 200 umol/L). Prosječni volumen kontrasta u CT angiografiji je oko 40 − 60 ml, kod intervencija do 120 ml.

Kako prevenirati akutno bubrežno oštećenje nakon kontrastne pretrage?

Dobra hidracija je najučinkovitija preventivna mjera. Ostale mjere nisu pokazale svoju prednost, jer ne postoje dokazi o njihovoj učinkovitosti, te se ne preporučuju.

Svim bolesnicima prije kontrastne pretrage treba izvaditi kreatinin u serumu te izračunati GFR. Preventivne mjere treba poduzeti u visoko rizičnih bolesnika: koji imaju GFR manje od 30 ml/min/1,73 m² i nisu na dijalizi, koji imaju akutno bubrežno zatajenje bilo kojeg uzroka, u bolesnika koji imaju GFR od 30 − 44 ml/min/1,73 m² koji nisu na dijalizi, a imaju druge rizične čimbenike (proteinuriju, šećernu bolest, srčanu slabost).

Preventivne mjere nisu potrebne u bolesnika sa stabilnom GFR većom od 30 ml/min/1,73 m², kod bolesnika na dijalizi i kod bolesnika koji trebaju hitni dijagnostički CT u životno-ugrožavajućim stanjima.

U visoko rizičnih hospitaliziranih bolesnika, ako su euvolemični ili hipovolemični, treba dati intravenski fiziološku otopinu (0,9% NaCl). Daje se kontinuirana infuzija jedan sat prije zahvata (200 − 300 ml fiziološke otopine) koja se nastavlja 4 − 6 sati nakon zahvata, brzinom 3 ml/kg prije, odnosno 1,5 ml/kg na sat nakon zahvata (500-1000 ml fiziološke otopine tijekom 4 sata). Bolesnici koji su hipervolemični ili su na dijalizi ne trebaju pripremu.

U visokorizičnih ambulantnih bolesnika se preporučuje dati 500 ml fiziološke otopine neposredno prije i isto toliko nakon kontrastne pretrage (izvedivo preko dnevne bolnice). Neki preporučuju samo dobru hidraciju na usta (litru tekućine prije i isto toliko nakon pretrage).

Bolesnici koji uzimaju metformin, lijek trebaju izostaviti još 48 sati nakon pretrage dok se ne ponovi kreatinin u serumu (u bolesnika s GFR ispod 30 ml/min/1,73 m² je kontraindiciran).

Dobra hidracija je najučinkovitija preventivna mjera. Ostale mjere nisu pokazale svoju prednost, jer ne postoje dokazi o njihovoj učinkovitosti, te se ne preporučuju acetilcistein, statini, profilaktička hemofiltracija i hemodijaliza, infuzije bikarbonata, vitamin C. Ne preporučuje se ni izostavljenje inhibitora angiotenzin-konvertirajućeg enzima (ACE-i) kao ni blokatora angiotenzinskih receptora (ARBa).

Bolesnici na hemodijalizi mogu ići na kontrastne pretrage bez ikakve pripreme. Ne preporučuje se izvanredna dijaliza. Nakon pretrage dijaliziraju se u svom redovnom terminu.

Zaključak

Na akutno bubrežno oštećenje nakon kontrastne pretrage treba misliti u svih bolesnika koji su podvrgnuti dijagnostičkim i intervencijskim pretragama koje uključuju intravaskularnu primjenu jodnog kontrastnog sredstva. Posebno su ugroženi stariji bolesnici s pridruženim kroničnim bolestima poput šećerne bolesti, kronične bubrežne bolesti, srčani bolesnici, dehidrirani i u sepsi, te oni koji uzimaju neke lijekove poput nesteroidnih antireumatika, nefrotoksičnih antibiotika i metformina. Svi bolesnici bi prije kontrastne pretrage trebali imati izvađen kreatinin u serumu prema kojem se izračunava GFR i procjenjuje rizik nastanka PC-AKI. U visoko rizičnih bolesnika treba procijeniti opravdanost pretrage i mogućnost izvođenja drugog dijagnostičkog postupka (CT bez kontrasta, UZV, MR). Najučinkovitija preventivna mjera je intravenska primjena fiziološke otopine prije i poslije primjene kontrasta, ako ne postoji kontraindikacija. U nekih bolesnika dovoljna je i dobra hidracija na usta prije pretrage. U životno ugrožavajućim situacijama, kontrastna pretraga se ne smije odgađati bez obzira na rizik nastanka PC-AKI.

Literatura

1. Nijssen EC., Rennenberg RJ., Nelemans PJ., et al. Prophylactic hydration to protect renal function from intravascular iodinated contrast material in patients at high risk of contrast-induced nephropathy (AMACING): a prospective, randomised, phase 3, controlled, open-label, non-inferiority trial. Lancet. 2017;389(10076):1312-1322.
2. Weisbord S.D., Gallagher M., Kaufman J., et al. Prevention of contrast-induced AKI: A review of published trials and the design of the prevention of serious adverse events following angiography (PRESERVE) trial. 2013;8(9):1618–1631.
3. Patschan D., Buschmann I., Ritter O. Contrast-Induced Nephropathy: Update on the Use of Crystalloids and Pharmacological Measures. Int J Nephrol. 2018; 2018: 5727309.
4. Subramaniam R.M., Suarez-Cuervo C., Wilson R.F., et al. Effectiveness of Prevention Strategies for Contrast-Induced Nephropathy: A Systematic Review and Metaanalysis. Ann Intern Med. 2016;164(6):406-416.
5. Mamoulakis C., Tsarouhas K., Fragkiadoulaki I., et al. Contrast-induced nephropathy: Basic concepts, pathophysiological implications and prevention strategies. Elsevier Inc. 2017; 180:99-112.
6. Singh N., Lee J.Z, Huang J.J., et al. Benefit of statin pretreatment in prevention of contrast-induced nephropathy in different adult patient population: systematic review and meta-analysis. Open Heart. 2014;1(1):e000127.
7. Van der Molen AJ, Reimer P, Dekkers IA, et al. Post-contrast acute kidney injury. Part 2: risk stratification, role of hydration and other prophylactic measures, patients taking metformin and chronic dialysis patients : Recommendations for updated ESUR Contrast Medium Safety Committee guidelines. Eur Radiol. 2018;28(7):2856-2869. doi:10.1007/s00330-017-5247-4
8. Van der Molen AJ, Reimer P, Dekkers IA, et al. Post-contrast acute kidney injury. Part 2: risk stratification, role of hydration and other prophylactic measures, patients taking metformin and chronic dialysis patients : Recommendations for updated ESUR Contrast Medium Safety Committee guidelines. Eur Radiol. 2018;28(7):2856-2869. doi:10.1007/s00330-017-5247-4