1. Uvod

Epilepsija pogađa 1% populacije i jedna je od najučestalijih i najstarijih poznatih neuroloških bolesti, koju karakterizira raznolika klinička fenomenologija, od vrlo suptilnih do vrlo izraženih kliničkih manifestacija koje su usko povezane s funkcijskom neuroanatomijom moždane kore. Poznavanje i prepoznavanje suptilnih kliničkih manifestacija epileptičnih napadaja vrlo je važno zbog daljnje dijagnostičke i diferencijalno dijagnostičke obrade, te pravovremenog i adekvatnog terapijskog pristupa, koji određuje prognozu oboljelih. Prilikom postavljanja dijagnoze potrebno je isključiti niz stanja povezanih s ponavljajućim paroksizmalnim događajima. Također postoje stanja u kojima mogu istovremeno koegzistirati epileptični i ne-epileptični napadaji. Diferencijalno dijagnostički potrebno je razlučiti sinkopu i anoksične napadaje; tranzitornu ishemičku ataku (osobito kod osoba starije životne dobi); bihevioralne, psihološke i psihijatrijske poremećaje; tranzitornu globalnu amneziju; poremećaje povezane sa spavanjem; paroksizmalne poremećaje pokreta; migrenu, itd.

U ovom radu biti će detaljnije opisani najčešći napadaji sa suptilnom kliničkom fenomenologijom koji mogu ostati dulje vrijeme neprepoznati - generalizirani nemotorički (apsans) napadaji te pojedini tipovi žarišnih epileptičnih napadaja s nemotoričkim početkom.

2. Generalizirani nemotorički (apsans) napadaji

Generalizirani nemotorički (apsans) napadaji se prema operativnoj klasifikaciji epilepsija ILAE (engl. International League Against Epilepsy) iz 2017. godine dijele na tipični, atipični, miokloni apsans te mioklonus vjeđa.

2.1. Tipični apsans napadaji

Tipični apsans napadaji (prema ranijoj terminologiji „petit-mal“) prezentiraju se naglim prekidom aktivnosti, uz zagledavanje, ponekad s titrajima očnih vjeđa, klimanjem glave ili drugim automatizmima, poglavito oralnim, bez gubitka mišićnog tonusa, trajanja do 10-ak sekundi, uz nagli prestanak napadaja. Postoji amnezija za period trajanja napadaja, a provocira ih hiperventilacija. Elektroencefalogram (EEG) pokazuje generalizirane paroksizme šiljak-val kompleksa frekvencije 3 Hz (slika 1.). Kliničko-EEG manifestacije tipičnih apsans napadaja su povezane s epileptičnim sindromima genskih generaliziranih epilepsija – epilepsije dječje dobi s apsans napadajima (početak između 4. i 8. godine života, s više apsans napadaja u istom danu) i juvenilne epilepsije s apsans napadajima (početak je obično nakon 11. godine života, apsansi nisu toliko česti, dok se isto tako pojavljuju i generalizirani toničko-klonički napadaji - GTKN). Kod juvenilne mioklone epilepsije s početkom u adolescenciji, koja se također svrstava u gensku generaliziranu epilepsiju, apsansi su blagi i nedominantni, prominentni su miokloni napadaji (kratke epizode nevoljnih mišićnih kontrakcija koje zahvaćaju češće ramena i ruke, obično iako ne uvijek simetrično, javljaju se u ranojutarnjim satima, često u „clusterima“, nakon buđenja, a može ih provocirati deprivacija sna, fotostimulacija, hipoglikemija, itd.; potrebno ih je razlikovati od tikova), koji se često javljaju s GTKN, a u 80% slučajeva bolest počinje između 12. i 18. godine života. Bitno je istaknuti da se apsans napadaji uz pravovremeno dijagnosticiranje i liječenje mogu vrlo dobro staviti pod kontrolu.

VAŽNO! Ukoliko pojedini apsans napadaj traje dulje od 45 sekundi ili ima postiktalnu fazu – potrebno je razmotriti žarišni napadaj s poremećenom svjesnosti U djece u koje apsans napadaji počinju u dobi mlađoj od 4 godine potrebno je isključiti metabolički poremećaj - mutaciju gena za transporter glukoze (GLUT1) Tipični apsans napadaji su fundamentalno različiti i farmakološki jedinstveni u usporedbi s bilo kojim drugim kliničkim tipom epileptičnih napadaja, što također čini njihovo liječenje različitim

2.2. Atipični apsans napadaji

Atipični apsans napadaji slični su apsans napadajima, ali imaju sporiji početak, prolongirani oporavak i često su povezani s drugim kliničkim značajkama kao što je gubitak mišićnog tonusa glave, trupa ili ekstremiteta te sa suptilnim mioklonim trzajevima. Javljaju se u djece s teškim poteškoćama u intelektualnom razvoju i neurološkim poremećajima te drugim tipovima epileptičnih napadaja (tonički napadaji, atonički napadaji, itd.), u sklopu epileptičnih encefalopatija, uglavnom Lennox-Gastautovog sindroma.

2.3. Miokloni apsans napadaji

Miokloni apsans napadaji počinju s nekoliko iregularnih trzajeva nakon kojih uslijedi tipični apsans napadaj,

Trajanja od 10 − 60 sekundi. Uglavnom su povezani sa sindromom „epilepsije s mioklonim apsans napadajima/Tassinari“ (strukturalna ili idiopatska etiologija), te „perioralnom mioklonijom s apsansima“ (genski determinirana idiopatska generalizirana epilepsija). Epilepsija s mioklonim apsans napadajima se nerijetko krivo dijagnosticira kao epilepsija sa žarišnim motoričkim napadajima (s posljedicama na daljnje liječenje), iako se video-EEG monitoriranjem može postaviti dijagnoza (tipično se javljaju ritmički miokloni trzajevi ramena, ruku i nogu, s pratećom toničkom kontrakcijom, što rezultira podizanjem ruku za vrijeme napadaja, a istovremeno su u EEG-u vidljiva generalizirana izbijanja šiljak-val kompleksa frekvencije 3-4 Hz, udružena s polišiljcima). Češće se javljaju u dječaka u dobi od 1. do 12. godine života, a obično se nastavljaju javljati u odrasloj dobi, često kombinirani s GTKN-om. Oko 70% oboljelih razvija određene poteškoće s učenjem.

2.3. Mioklonus vjeđa

Mioklonus vjeđa je tip epileptičnog napadaja koji se javlja u sklopu Jeavonsovog sindroma generalizirane refleksne fotosenzitivne epilepsije koja je genski determinirana. Smatra se da se javlja rijetko, ali je najvjerojatnije nedovoljno prepoznat i dijagnosticiran. Klinički je karakteriziran mioklonusom vjeđa uz devijaciju očiju prema gore i ekstenziju glave, s ili bez apsansa, a zatvaranje kapaka inducira napadaje i paroksizmalna izbijanja polišiljak val kompleksa u EEG-u frekvencije 3 − 6 Hz, uz izraženu fotosenzitivnost i fotoparoksizmalna izbijanja. Početak je ovisan o dobi (između 2. i 14. godine života), javlja se u djece koja ne pokazuju odstupanja u razvoju, s predominacijom u djevojčica. Napadaji su obično vrlo kratki (traju manje od 6 sekundi) i nerijetko se javlja više napadaja u istom danu, u „clusterima”. Također se mogu javiti GTKN. Mioklonus vjeđa se nerijetko zamjenjuje s facijalnim tikovima. Prognoza je dobra, premda je Jeavonsov sindrom doživotni poremećaj, gdje se uz preporuku izbjegavanja precipitirajućih faktora bolesnik trajno podvrgava antiepileptičkoj terapiji.

3. Žarišni epileptični napadaji

Žarišni napadaji konceptualno imaju ishodište unutar mreža koje su limitirane na jednu moždanu hemisferu, te isto tako mogu potjecati iz subkortikalnih struktura. Za svaki tip epileptičnog napadaja, početak napadaja je konzistentan te pokazuje uzorke širenja epileptogeneze koja može zahvatiti ipsilateralnu i/ili kontralateralnu hemisferu. Klinička semiologija epileptičnih napadaja može ukazati na diskretne regije mozga, ili režanj ili hemisferu involviranu u početak napadaja i propagaciju epileptogeneze. Budući da je prvi simptom/znak epileptičnog napadaja najbitniji i najkorisniji u određivanju regionalne moždane mreže u kojoj napadaji nastaju, žarišni napadaji se klasificiraju prema inicijalnom kliničkom simptomu, iako isti ne mora biti prominentna klinička značajka tijekom epileptičnog napadaja. Dodatne kliničke značajke koje se događaju za vrijeme epileptičnog napadaja su važne zbog razumijevanja regionalne mreže u mozgu koja je uključena u početak napadaja i propagaciju epileptogeneze i mogu se dodati kao deskriptori. Žarišni napadaji se mogu proširiti i obuhvatiti bilateralne moždane mreže, uključujući kortikalne i subkortikalne strukture, što rezultira pojavom toničko-kloničkog napadaja s gubitkom svijesti.

U daljnjem tekstu će, nastavno na operativnu ILAE klasifikaciju epilepsija iz 2017. godine, biti detaljnije opisane specifičnosti žarišnih napadaja s nemotoričkim početkom, koji zbog svoje suptilne kliničke fenomenologije mogu ostati neprepoznati ili se svrstavaju pod druge kliničke entitete. Pritom su uz kliničku sliku jako važne dodatne informacije koje se mogu dobiti od nalaza video-EEG monitoriranja, magnetske rezonance (MR) mozga, laboratorijskih i molekularno- genskih testova, te drugih dijagnostičkih procedura.

3.1. Žarišni senzorni napadaji

Žarišni senzorni napadaji mogu dugo ostati neprepoznati, pogotovo ako nisu praćeni poremećajem svjesnosti. Karakterizirani su osjetnim senzacijama na početku epileptičnog napadaja, bez objektivnih kliničkih znakova napadaja. Mogu bitidetaljnije opisani pomoću slijedećih deskriptora: žarišni somatosenzorni napadaji: trnjenje, osjećaj strujnog udara, bol, osjećaj pokretanja (ishodište: senzomotorni korteks); žarišni senzorni vidni napadaji: elementarne vidne halucinacije kao što su bljeskovi svjetla/boja, ili drugih oblika, jednostavnih uzoraka, skotomi, ili amauroza (ishodište: okcipitalni režanj); žarišni senzorni slušni napadaji: elementarni slušni fenomeni poput zujanja, zvonjenja, bubnjanja ili pojedinačnih tonova (involviraju slušni korteks u lateralnom gornjem temporalnom girusu); žarišni senzorni olfaktorni napadaji: olfaktorni fenomeni kao što je miris koji je često neugodan (ishodište: mezijalne temporalne ili orbitofrontalne regije); žarišni senzorni gustatorni napadaji: okusni fenomeni poput kiselog, gorkog, slanog, slatkog ili metalnog okusa (ishodište u parijetalnom operkulumu i inzuli); žarišni senzorni vestibularni napadaji: simptomi vrtoglavice, ošamućenosti ili osjećaja rotacije (ishodište u parijetalnom korteksu, temporo-parijeto-okcipitalnom spoju ili parijeto-temporalnom korteksu); žarišni senzorni napadaji sa senzacijama toplo-hladno; žarišni senzorni napadaji sa cefaličkim senzacijama (omaglica ili glavobolja).

3.2. Žarišni kognitivni napadaji

Žarišni kognitivni napadaji uključuju promjenu kognitivnih funkcija koja se događa na početku napadaja. Za klasifikaciju i karakterizaciju žarišnih kognitivnih napadaja potrebna su specifična testiranja rano na početku napadaja. Mogu biti detaljnije opisani pomoću slijedećih deskriptora kao žarišni kognitivni napadaji s: ekspresivnom disfazijom/afazijom; anomijom; receptivnom disfazijom/afazijom (u odsustvu opće konfuzije; ishodište napadaja je u dominantnoj hemisferi, parijeto-temporalnom režnju); slušnom agnozijom – (npr. osoba može čuti zvuk zvonjenja, ali ne može povezati da je to zvuk zvonjenja telefona); konduktivnom disfazijom/afazijom – nemogućnost ponavljanja govora koji bolesnik čuje; disleksijom/aleksijom - ishodište napadaja je u dominantnoj hemisferi, parijeto-temporalnom režnju; s poremećajem pamćenja; s déjà vu /jamais vu fenomenima; s halucinacijama – vidnim (formirane slike), ili slušnim (glasovi), bez poremećaja svjesnosti (mogu biti povezani s određenim emocijama - strah); s iluzijama (vidnim, slušnim, somatosenzornim, olfaktornim i/ili gustatornim fenomenima,) često bez očiglednog poremećaja svjesnosti; s disocijacijom – karakteriziran osjećajem diskonekcije od sebe ili okoline; s prisilnim razmišljanjem – rijetki tip napadaja koji ima ishodište u parijetalnom, posteriornom parahipokampalnom ili frontalnom režnju; s diskalkulijom/akalkulijom – ishodište napadaja je u dominantnoj hemisferi, parijeto-temporalnom režnju; s disgrafijom/agrafijom - ishodište napadaja je u dominantnoj hemisferi, parijeto-temporalnom režnju; s konfuzijom lijevo-desno - ishodište napadaja je u dominantnoj hemisferi, parijeto-temporalnom režnju; sa zanemarivanjem (neglect).

3.3. Žarišni emocionalni napadaji

Žarišni emocionalni napadaji su karakterizirani promjenama raspoloženja ili emocija na početku napadaja, bez objektivnih kliničkih znakova napadaja. Mogu bitidetaljnije opisani pomoću slijedećih deskriptora kao žarišni emocionalni napadaji sa: strahom/anksioznošću/panikom (imaju ishodište u mezijalnim temporalnim mrežama, posebno u amigdali; moraju se razlikovati od paničnih ataka zbog prisutnosti poremećene svjesnosti, automatizama ili drugih značajki epileptičnog napadaja koje se pojavljuju na stereotipan način); sa smijanjem (gelastički napadaji) te sa plakanjem (dakristički napadaji) – imaju ishodište u hipotalamusu (hipotalamički hamartomi), ali isto tako mogu imati ishodište u frontalnim ili temporalnim režnjevima; s osjećajem zadovoljstva (rijetki napadaji koji se povezuju s ishodištem iz anteriornog inzularnog korteksa); s osjećajem ljutnje i agresivnim ponašanjem (rijetki napadaji koji se uglavnom viđaju u postiktalnom period, imaju ishodište u prefrontalnim ili mezijalnim temporalnim regijama mozga).

3.4. Žarišni autonomni napadaji

Žarišni autonomni napadaji su karakterizirani promjenama u sustavima koji su kontrolirani od strane autonomnog živčanog sustava, na početku napadaja, s ili bez objektivnih kliničkih znakova napadaja. Mogu biti detaljnije opisani pomoću slijedećih deskriptora kao autonomni napadaji s: palpitacijama/tahikardijom/bradikardijom/asistolom; s epigastričnim senzacijama (nelagoda u gornjem dijelu abdomena, osjećaj praznine koji se može proširiti do grudiju ili grla) s mučninom/povraćanjem (ili s drugim gastrointestinalnim fenomenima) – ovakvi napadaji tipično imaju ishodište u mezijalnom temporalnom režnju; s bljedilom/crvenilom; s hipoventilacijom/hiperventilacijom/promijenjenom respiracijom; s piloerekcijom; s erekcijom; s urgencijom za mokrenjem/defekacijom; s lakrimacijom; s pupilarnom dilatacijom/konstrikcijom.

VAŽNO! Iktalna asistola dovoljno dugog trajanja (> 5 sekundi) da uzrokuje smanjenu moždanu perfuziju može rezultirati gubitkom mišićnog tonusa, ukočenjem i/ili toničko-kloničkim trzajevima.

3.5. Žarišni napadaji s prekidom aktivnosti

Uzevši u obzir činjenicu da je kratki prekid motoričke aktivnosti čest i da se teško identificira na početku mnogih epileptičnih napadaja, taj prekid aktivnosti mora biti perzistentan i dominirati u kliničkoj slici cijelog napadaja.

VAŽNO! Žarišni senzorni, kognitivni, emocionalni i autonomni napadaji (s pretežno subjektivno proživljenim fenomenima) su jedan tip epileptične aure, koja ukazuje na inicijalna epileptogena izbijanja u mozgu. Aura (lat. – „povjetarac“, grčki – „zrak“) može biti izolirani fenomen ili progredirati u žarišni motorički napadaj, žarišni napadaj s poremećajem svjesnosti ili u bilateralni toničko-klonički napadaj.

U nastavku teksta biti će opisana specifična klinička fenomenologija epilepsija temporalnog režnja, koje predstavljaju najčešći tip žarišnih epilepsija, te, zbog specifičnosti i također pojave autonomne simptomatologije, epilepsija frontalnog režnja.

3.6. Epilepsija temporalnog režnja

Epilepsije temporalnog režnja su najčešći tip žarišnih epilepsija. Predstavljaju čak 2/3 slučajeva farmakorezistentnih epilepsija koje se mogu zadovoljavajuće neurokirurški liječiti. U spektru epilepsija temporalnog režnja određene specifičnosti u kliničkoj prezentaciji pokazuju epilepsije mezijalnog i lateralnog temporalnog režnja, te temporo-polarne i temporalne plus epilepsije (potonje involviraju kompleksnu epileptogenu mrežu – temporalni režanj i susjedne strukture - orbitofrontalni korteks, inzulu, frontalni i parijetalni operkulum, te temporo-parijeto-okcipitalni „junction“). U daljnjem tekstu detaljnije će biti opisane mezijalne temporalne epilepsije i inzularne epilepsije, te istaknut značaj prepoznavanja aure kod navedenih kliničkih entiteta. 

3.6.1. Epilepsija mezijalnog temporalnog režnja

Epileptični napadaji mezijalnog temporalnog režnja (MTLE – engl. mesial temporal lobe epilepsy) počinju uglavnom u kasnom djetinjstvu ili adolescenciji. Razvijaju se relativno postupno(oko 2 – 3 minute). U početku napadaja je stanje svijesti djelomično očuvano. Tipičan napadaj ima tri dijela: auru, poremećaj svjesnosti i automatizme. Napadaju često prethode prodromalni simptomi poput glavobolje, promjene osobnosti, iritabilnosti, anksioznosti, koji traju nekoliko minuta, sati, a u rijetkim slučajevima čak i nekoliko dana.

Napadaj počinje s aurom, koja se pojavljuje u oko 90% bolesnika i traje od nekoliko sekundi do oko jedne minute prije gubitka svijesti. Većinu simptoma aure karakterizira suptilna klinička prezentacija koja može ostati neprepoznata te se u kliničkoj praksi determinira ciljanim pitanjima koja postavljamo bolesniku kada uzimamo anamnezu.

Tipična klinička simptomatologija aure:

-        abdominalna aura (uzlazne epigastrične senzacije, kada dođu do razine grla pacijent obično izgubi svijest). U oko 74% slučajeva ukazuje na epilepsiju temporalnog režnja, ali isto tako može biti povezana s inzularnim početkom napadaja, te u oko 13% bolesnika, s epilepsijom frontalnog režnja;

-        eksperientalni simptomi (mentalni, intelektualni, psihički simptomi ili dreamy states) su halucinacije i/ili iluzije perceptivnog doživljavanja kao što je déjà vu ili jamais vu, epizode zbunjujuće pretjerane prisnosti, depersonalzacije, ili autoskopije (iskustva out-of-body). Slični klinički fenomeni mogu se javiti u kontekstu psihijatrijskih bolesti

-        afektivni simptomi - strah ili panika. Iako je osjećaj straha povezan s regijom amigdale, hipokampusa i periamigdaloidnog područja, također može biti simptom epilepsije frontalnog režnja (u potonjem slučaju dodatno se javlja prestrašen izraz lica)

-        slušne halucinacije i iluzije(koje su češće kod lateralnih temporalnih epilepsija)

-        gustatorne i olfaktorne halucinacije (gustatorne halucinacije imaju najčešće ishodište u inzuli ili gornjem nagibu Sylvijeve fisure, a olfaktorne halucinacije u amigdali)

Poremećaj svjesnosti (prema dosadašnjoj terminologiji temporalni pseudoapsans) nastavlja se na auru i karakterizira ga prekid radnje i zagledavanje praćeno zbunjenošću u trajanju od 30 sek. do jedne ili dvije minute. Osobito je izražen u ranom stadiju napadaja. Stupanj retrogradne i anterogradne amnezije je varijabilan, a ista se povezuje sa bilateralno oslabljenom funkcijom hipokampalnih formacija. Neki bolesnici tijekom napadaja mogu dati jednostavne odgovore, no ako neuronalno izbijanje ima ishodište u dominantnom temporalnom režnju, pojavljuje se i disfazija ili afazija. Distonički položaj ruke kontralateralan ishodištu napadaja također je karakterističan klinički element temporalnih napadaja. Automatizmi su nesvrhovite koordinirane stereotipne radnje koje se javljaju u oko 2/3 bolesnika s mezijalnom temporalnom epilepsijom, a ishodište su amigdala ili periamigdalarno područje. Najčešće se javljaju oroalimentarni automatizmi (pokreti poput mljackanja, žvakanja i grimasiranja) ili gesturalni automatizmi (npr. ponavljano hvatanjem nekog predmeta), potom i ambulatorni automatizmi (mahnito hodanje, itd.). Bitno je napomenuti da su autonomni simptomi vrlo česti iktalni simptomi epilepsije temporalnog režnja koji mogu ostati dugo neprepoznati kao epileptogena manifestacija.

• Kardiovaskularni simptomi, uglavnom tahikardija i aritmije, manje često bradikardija, asistola ili hipertenzija, mogu biti česti uzroci iznenadne smrti u bolesnika s epilepsijom temporalnog režnja
• Kratki respiratorni arest, uzdah ili zadihanost, se često javljaju u početnom dijelu napadaja, dok se hiperpneja, hipopneja ili čak apneja mogu javiti u kasnoj fazi napadaja
• Midrijaza (ponekad asimetrična) i/ili mioza
• Osjećaj hladnoće i drhtavice je ponekad povezan s piloerekcijom
• Crvenilo u licu ili češće bljedoća
• Iktalno pljuvanje ili pijenje; salivacija je česta, ali su lakrimacija i nazalna sekrecija rijetke
• Ictus emeticus (mučnina i posebno iktalno povraćanje), se izuzetno javlja u odraslih bolesnika s epilepsijom temporalnog režnja, ali je to vrlo česta manifestacija u djece s Panayitopoulosovim sindromom*
• Iktalna urgencija mokrenja i genitalne manifestacije

U postiktalnoj fazičeste su glavobolja i smetenost, a ponekad i nefluentna motorna disfazija (ukoliko je ishodište napadaja u dominantnoj hemisferi), u trajanju do 15-ak minuta. Također, u postiktalnoj fazi napadaja se može pojaviti kašalj i brisanje nosa (ipsilateralni temporalni režanj).

Visokorezolucijskom MR-om mozga (3T) u oko 80% bolesnika s napadajima mezijalnog temporalnog ishodišta identificira se hipokampalna skleroza (slika 2.). U anamnezi se dobije podatak o febrilnim konvulzijama u ranoj dojenačkoj dobi ili ranom djetinjstvu. EEG pokazuje zašiljene i spore (delta) valove (tipična je ritmična temporalna delta aktivnost) iznad prednjih i medijalnih temporalnih regija. U bolesnika s farmakorezistentnom epilepsijom u obzir kirurško liječenje (amigdalohipokampektomija). Pokazalo se da nakon operacije 70 − 90% bolesnika ostaje bez napadaja. Drugi uzroci uključuju perinatalne lezije, kongenitalne malformacije kortikalnog razvoja, glijalne tumore (gangliogliome, disembrioplastične neuroepitelijalne tumore, itd.), hamartome, arteriovenske malformacije, infekcije središnjeg živčanog sustava, traume glave i limbički encefalitis, a također su opisane i autosomno dominantne MTLE. 

VAŽNO! Epilepsija mezijalnog temporalnog režnja s hipokampalnom sklerozom je česti oblik epilepsije, čija je klinička slika u velikom broju slučajeva progresivna s pogoršanjem epileptičnih napadaja, kognitivnom deterioracijom i depresijom Simptomi aure zbog suptilnih kliničkih manifestacija mogu ostati neprepoznati kao epileptogena manifestacija Autonomni simptomi mogu vrlo često biti iktalni simptomi epilepsije temporalnog režnja U slučajevima farmakorezistentne epilepsije mezijalnog temporalnog režnja resektivno neurokirurško liječenje se pokazalo vrlo učinkovitim, poglavito ako se primijeni ranije u tijeku bolesti

3.6.2. Napadaji inzularnog ishodišta

Na napadaje inzularnog ishodišta treba pomišljati u slučajevima bolesnika s elektrokliničkim manifestacijama koje upućuju na MTLE, a mezijalno temporalno ishodište se smatra malo vjerojatnim, te su slučajevima kada iktalni simptomi upućuju na širenje epileptogeneze u operkularnu regiju no tek se invazivnim monitoriranjem može potvrditi inzularno ishodište napadaja. Karakterizirani su raznolikim visceralnim, motornim i somatosenzornim simptomima, što je rezultat brze propagacije epileptogeneze kroz ekstenzivne konekcije između inzule i susjednih regija. Tipična iktalna semiologija počinje osjećajem nelagode u larinksu i torako-abdominalnom konstrikcijom ili dispnejom, na što se nadovezuju neugodan osjećaj parestezija ili topline najčešće u perioralnoj regiji, disartrija ili disfonija, te na kraju fokalne motoričke manifestacije. U pravilu nisu praćeni poremećajem svijesti. Unilateralni senzorni simptomi i fokalna motorička aktivnost su obično kontralateralni ishodištu napadaja.

* Panayiotopoulosov sindrom je lokalizacijski idiopatski dobno ovisan benigni epileptični sindrom s početkom u dobi između 1. i 14. godine života (srednja dob: 4 − 5 godina). Klinički su tipični noćni napadaji s iktalnom mučninom i povraćanjem, hipersalivacijom, devijacijom očiju, midrijazom, miozom, a u nekim slučajevima s evolucijom u hemikloničke napadaje, tada praćene izrazitim vegetativnim simptomima, inkontinencijom urina, termoregulatornim promjenama, hiperventilacijom i glavoboljom. Moguć je i prelazak u bilateralne toničko-kloničke napadaje. Nije rijetka pojava vegetativno induciranih iktalnih sinkopa. Gotovo polovica (44%) napadaja prelazi autonomni epileptični status.

3.7. Epilepsija frontalnog režnja

Epilepsije frontalnog režnja (FLE – engl. frontal lobe epilepsy) su drugi načešći tip žarišnih epilepsija koje se pojavljuju u oko ¼ bolesnika s farmakorezistentnom epilepsijom koji su kandidati za resektivno neurokirurško liječenje. Tipična semiologija frontalnih epilepsija uključuje unilateralne kloničke, asimetrične toničke ili hipermotorne napadaje. Opisani hipermotorni napadajikarakterizirani su kompleksnim pokretima koji involviraju proksimalne segmente udova i trup, tipični su za mezijalne frontalne ili orbitofrontalne epilepsije, no isto tako opisani su u bolesnika s temporalnim ili inzularnim epilepsijama, dovodeći u pitanje lokalizacijsku vrijednost istih u prijeoperacijskoj obradi bolesnika. Koliko su navedeni hipermotorni napadaji kompleksni, govori u prilog i činjenica o novom kliničkom entitetu „hipermotorna epilepsija povezana sa spavanjem“ (SHE, engl. sleep-related hypermotor epilepsy), koji je predložen 2014. godine, umjesto dosadašnjeg entiteta noćne epilepsije frontalnog režnja, a uzevši u obzir kompleksnu diferencijalnu dijagnozu uključujući i parasomnije te psihogene ne-epileptične napadaje. Naziv označava da napadaji mogu biti i ekstrafrontalnog ishodišta, karakteristični su motorni aspekti napadaja, etiologija je genetska ili vezana uz strukturalnu patologiju, ali u većini slučajeva ostaje nepoznata.

Od suptilne kliničke fenomenologije kod kliničkog entiteta epilepsija frontalnog režnja bitno je istaknuti frontalne apsanse te napadaje iz orbitofrontalnih i operkularnih inzularnih regija koji se također mogu prezentirati autonomnim manifestacijama. Detaljnije izlaganje semiologije frontalnih epilepsija je izvan okvira ovog predmetnog članka.

VAŽNO! Mezijalne frontalne epilepsije se mogu klinički prezentirati kao dijaleptički napadaji – frontalni apsansi, ukoliko u epileptogenom procesu dolazi do zahvaćanja bilateralnog cingularnog girusa (preko kalozalnih projekcija). Za frontalne apsanse klinički su tipične suptilne ponavljajuće vokalizacije, pokreti ljuljanja, blaga devijacija glave i očiju, prekid motoričke aktivnosti bez gubitka svijesti, kratka postikalna konfuzija. Napadaji iz orbitofrontalnog girusa rektusa mogu se prezentirati olfaktornom aurom, a napadaji iz orbitofrontalnih regija i operkularnih inzularnih regija mogu se također klinički prezentirati autonomnim manifestacijama (kardiovaskularnim, respiratornim, gastrointestinalnim, kutanim, urogenitalnim, midrijazom i/ili miozom).

4. Zaključak

U današnje vrijeme u području epileptologije svjedoci smo velikog napretka neuroradioloških, neurofizioloških, nuklearno-medicinskih i laboratorijskih (poglavito molekularno-genskih) dijagnostičkih procedura i terapijskih opcija, kako medikamentoznih tako i neurokirurških. Pritom, u multidisciplinarnom pristupu navedenoj problematici, detaljno poznavanje kliničke semiologije epileptičnih napadaja koja je u pojedinim kliničkim epileptološkim entitetima vrlo suptilna, ostaje zlatni standard i temelj za odluku o daljnjem dijagnostičkom i terapijskom algoritmu.

Napomena: Farmakološko i neurokirurško liječenje epilepsije je izvan okvira izlaganja ovog predmetnog članka.

1. Barba C, Rheims S, Minotti L, i sur. Temporal plus epilepsy is a major determinant of temporal lobe surgery failures. Brain 2016;139(Pt 2):444-51. doi: 10.1093/brain/awv372.
2. Beleza P, Pinho J. Frontal lobe epilepsy. Journal of Clinical Neuroscience 2011; 18: 593–600.
3. Blair RDG. Temporal Lobe Epilepsy Semiology. Epilepsy Research and Treatment 2012;2012:1–10. doi:10.1155/2012/751510
4. Engel J, Pedley TA. Epilepsy: a comprehensive textbook. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2008.
5. Fisher RS, Cross H, French JA, i sur. Operational classification of seizure types by the International League Against Epilepsy: Position Paper of the ILAE Commission for
Classification and Terminology. Epilepsia 2017; 58(4):522–530. doi:10.1111/epi.13670
6. Hajnšek S. Epilepsije: klasifikacija i klinička slika. Neurologia Croatica 2010; 59 (1-2): 5–21.
7. Panayiotopoulos CP. A Clinical Guide to Epileptic Syndromes and their Treatment. London: Springer-Verlag, 2007.
8. Petelin Gadže Ž, Poljaković Z, Nanković S, Šulentić V. Epilepsija – dijagnostički i terapijski pristup. Zagreb: Medicinska naklada, 2019. Sveučilišni priručnik.
9. Ryvlin P, Minotti L, Demarquay G, i sur. Nocturnal hypermotor seizures, suggesting frontal lobe epilepsy, can originate in the insula. Epilepsia 2006;47(4):755–65.2
10. Scheffer IE, Berkovic S, Capovilla G, i sur. ILAE classification of the epilepsies: Position paper of the ILAE Commission for Classification and Terminology. Epilepsia 2017; 58(4):512–521. doi: 10.1111/epi.13709.
11. Smith KM, Youssef PE, Wirrell EC, i sur. Jeavons Syndrome: Clinical Features and Response to Treatment. Pediatr Neurol. 2018 Sep;86:46–51. doi: 10.1016/j.pediatrneurol.2018.06.001.
12. Tinuper P, Bisulli F, Cross JH. Definition and diagnostic criteria of sleep-related hypermotor epilepsy. Neurology 2016; 86(19): 1834–42.