Podjela urinarne inkontinencij

Urgentna urinarna inkontinencija se očituje jakim, naglim i neodgodivim nagonom za mokrenje kod kojeg pacijent ne uspijeva stići do toaleta. Ovo je ujedno i najčešći tip urinarne inkontinencije kod žena.

Urinarnu inkontinenciju dijelimo na dva osnovna oblika – stresnu ili statičku urinarnu inkontinenciju (SSI), te urgentnu urinarnu inkontinenciju (UUI).

Stresna urinarna inkontinencija se očituje „bježanjem“ mokraće kod napora, kašlja, smijanja, trčanja, odnosno stanja kod koje dolazi do naglog povećanja intraabdominalnog tlaka, a bez mehanizma koji je zadužen za normalno zatvaranje mokraćne cijevi u takvim situacijama. Znači kod ovog tipa inkontinencije pacijent nema osjećaj, odnosno potrebu za mokrenjem, no mokraća bježi kod navedenih situacija.

Urgentna urinarna inkontinencija se očituje jakim, naglim i neodgodivim nagonom za mokrenje kod kojeg pacijent ne uspijeva stići do toaleta. Ovo je ujedno i najčešći tip urinarne inkontinencije kod žena.

Osim ova dva oblika poznajemo i tzv. mješovitu urinarnu inkontinenciju (MUI) u kojoj u je prisutan urgentan i statički tip urinarne inkontinencije u isto vrijeme, te prelijevajuću inkontinenciju kod koje zbog prepunjenosti mokraćnog mjehura dolazi od „izlijevanja“ urina kroz mokraćnu cijev („ischuria paradoxa“), a ovo stanje se najčešće javlja kao posljedica nekog neurološkog oštećenja (bilo centralnog ili perifernog), odnosno neurološke bolesti, ali može biti i posljedica nekih drugih bolesti koji utječu na retenciju urina.

Mogućnosti liječenja urinarne inkontinencije kod žena

Najjednostavniji (iako često ne i najlakši) korak je bihevioralno liječenje, odnosno promjena određenih životnih navika i „trening“ mokraćnog mjehura. Pacijentima se savjetuje da vode dnevnik mokrenja, te modificiraju navike unosa tekućina koje imaju diuretska svojstva.

Liječenje „klasične“ statičke inkontinencije je kirurško, dok se urgentna inkontinencija može liječiti na više načina, a od kojih antimuskarinski lijekovi trenutno spadaju u prvi izbor.

Također, kod liječenja mješovitog tipa urinarne inkontinencije treba napomenuti da liječenjem jednog tipa pogoršavamo drugi, stoga je bitno pravilno razabrati koji je tip dominantan (statički ili urgentan), a često je potrebno liječenje oba tipa - kirurški uz lijekove.

Prekomjerno aktivni mokraćni mjehur je također velik zdravstveno-socijalni problem koji ima svaka šesta žena iznad 40 godina, a radi se o skupu simptoma koji uključuju učestalo mokrenje, urgenciju (neodgodiv nagon za mokrenjem) sa ili bez inkontinencije (mokri, odnosno suhi tip) te noćno mokrenje (nikturija).  

Sva navedena stanja se danas uglavnom uspješno liječe. Prvi korak je naravno svijest pacijenta o problemu. Na žalost i danas brojne žene izbjegavaju potražiti pomoć, što zbog nelagode, straha od pregleda, te uvriježenog mišljenja da su ti problemi sukladni starenju i da se jednostavno moraju pomiriti sa svojim stanjem i naučiti živjeti s tim. To je dakako neispravno. Osim što se ovi problemi mogu liječiti, liječenjem se ženama vraća prijašnja kvaliteta života, što je itekako bitan element u socio-psihološkom zdravlju. 

O kojem se točno zdravstvenom problemu radi, odnosno do dijagnoze se dolazi pažljivom anamnezom, ginekološkim pregledom, ultrazvukom, nalazom urinokulture, te nekom od specifičnih uroginekoloških kliničkih testova i pretraga, ako je potrebno (npr. urodinamika). Naravno, svim ovim pretragama cilj je i isključiti bilo koji drugi mogući uzrok navedenih simptoma – neoplazme,  neurološke procese, strana tijela, cistitise…

Kada jednom utvrdimo da se radi o urgenciji (PAMM), urgentnoj inkontinenciji ili mješovitoj urinarnoj inkontinenciji s dominirajućom urgentnom komponentom, započinjemo konzervativno liječenje.

Najjednostavniji (iako često ne i najlakši) korak je bihevioralno liječenje, odnosno promjena određenih životnih navika i „trening“ mokraćnog mjehura. Pacijentima se savjetuje da vode dnevnik mokrenja, te modificiraju navike unosa tekućina koje imaju diuretska svojstva. Ponekad se pacijenti žale na učestalo mokrenje, a da bi se kroz vođenje dnevnika mokrenja utvrdilo da npr. piju do litre kave dnevno.

Farmakološko liječenje urinarne inkontinencije

Antimuskarinski lijekovi djeluju tako da se vežu na muskarinske receptore kao kompetitivni antagonisti acetilkolina u fazi punjenja mokraćnog mjehura, kada je normalna razina acetilkolina niska. Na taj način povećavaju cistometrijski kapacitet mokraćnog mjehura, smanjuju spontane kontrakcije detruzora tijekom faze punjenja, a time i epizode urgencije.

Sljedeći korak je farmakološko liječenje.

Nekoliko skupina lijekova se koristi u ovu svrhu – antimuskarinici, spazmolitici, beta-simpatomimetici, hormonski estrogenski pripravci, triciklički antidepresivi… da nabrojimo neke.

Danas lijekovi s antimuskarinskim djelovanjem spadaju u prvu skupinu lijekova za liječenje navedenih stanja. Mnogobrojna istraživanja i studije pokazale su učinkovitost i prihvatljive nuspojave antimuskarinski lijekova.

Gotovo svi organski sustavi u ljudskom organizmu imaju muskarinske receptore, kojih postoji 5 podtipova (M1-M5). Na mokraćnom mjehuru prevladavaju M2 receptori (gotovo 80%), te M3 receptori (gotovo 20%). Upravo su M3 receptori najzaslužniji za kontrakciju detruzora, dok M2 receptori posredno inhibiraju simpatičku relaksaciju detruzora.

Antimuskarinski lijekovi djeluju tako da se vežu na muskarinske receptore kao kompetitivni antagonisti acetilkolina u fazi punjenja mokraćnog mjehura, kada je normalna razina acetilkolina niska. Na taj način povećavaju cistometrijski kapacitet mokraćnog mjehura, smanjuju spontane kontrakcije detruzora tijekom faze punjenja, a time i epizode urgencije. Tijekom faze pražnjenja mokraćnog mjehura, uslijed djelovanja parasimpatikusa, dolazi do otpuštanja velike količine acetilkolina, koji istiskuje lijek sa receptora za koje se onda veže, te time omogućuje kontrakciju detruzora, odnosno mokrenje. Ovo je važno kako ne bi došlo do urinarne retencije, što se može odgoditi i kod prevelike doze lijeka.

Spomenuli smo kako gotovo svi organski sustavi ljudskog organizma imaju muskarinske receptore, što logično upućuje i na problem kod korištenja antimuskarinika – nuspojave. Najčešće nuspojave su suhoća sluznice ustiju, nosa, suhoća oka, konstipacija, mučnine, glavobolje, kardiovaskularne nuspojave, već spomenuta retencija urina, maglovit vid… Također zabrinjava i djelovanje nekih antimuskarinika na CNS, konkretno kognitivna oštećenja, zbog (veće ili manje) propusnosti moždano-krvne barijere za većinu antimuskarinika.

Također postoje i određena medicinska stanja kod kojih su antimuskarinski lijekovi kontraindicirani. Spomenimo glaukom uskog kuta, određena gastroenterološka stanja koja su povezana s već postojećom opstipacijom, mijastenija gravis, oštećenja jetre i bubrega, smanjenje kognitivnih funkcija, paralelno korištenje nekih drugih lijekova koji mogu djelovati na farmakokinetiku i farmakodinamiku antimuskarinika...

Nuspojave se ujedno i najčešći uzrok odustajanja pacijenata od terapije antimuskarinicima, usprkos blagotvornom djelovanju na urološka stanja za koja se koriste.

Stoga su posljednje generacije antimuskarinika selektivni M3 inhibitori, kako bi se smanjio broj nuspojava.

Najnoviji lijek iz ove skupine lijekova na hrvatskom tržištu je Plivin Tovedeso, generičkog imena desfesoterodin. Prednosti ovog lijeka nad drugima iz skupine antimuskarinika je prije svega njegov vrlo mali utjecaj na SŽS. Prema LUTS-Fit fOR Aged (FORTA) klasifikaciji (FORTA - Klasifikacija lijekova na temelju analiza podataka dobivenih kliničkim ispitivanjima o svojstvima proizvoda, učinkovitosti, sigurnosti i podnošljivosti kod osoba ≥ 65 godina) fesoterodin (desfesoterodin) je jedini antimuskarinik sa preporukom B (Beneficial), što ga ujedno čini i jedinim lijekom za PAMM rangiranog FORTA B. Kako ovaj lijek ima smanjen potencijal za prolazak krvno-moždane barijere, to ga čini pogodnim za korištenje u skupini bolesnika starije životne dobi, obzirom da praktički nema utjecaja na kognitivne funkcije.

Kada određenim antimuskarinskim lijekom ne postižemo željeni učinak, u obzir dolazi promjena antimuskarinika, doze ili uvođenje drugog lijeka.

Prije svega ovdje u obzir dolazi liječenje beta-simpatomimeticima (mirabegron), a potom i drugim lijekovima ili kombinacijom lijekova ovisno o prezentirajućoj kliničkoj slici. Npr. kombinacija topikalnih estrogena i antimuskarinika kod pacijentica sa dodatno izraženim genitouretralnim sindromom.

Nakon što se iscrpe konzervativne mogućnosti liječenja, ostaje tzv. specijalizirano liječenje – invazivno liječenje čiji opis nadilazi okvire naslova ovog teksta.

Literatura

1. SPC Tovedeso, desfesoterodin. Dostupno na: http://www.plivamed.net/vademecum/proizvod/358/Tovedeso.html

2. SPC Urotrim, solifenacin. Dostupno na: http://www.plivamed.net/vademecum/proizvod/257/Urotrim.html

3. Hodžić D. Valetić J. Urinarna inkontinencija - dijagnostika i konzervativno liječenje. Dostupno na: http://www.plivamed.net/aktualno/clanak/13620/Urinarna-inkontinencija-dijagnostika-i-konzervativno-lijecenje.html

4. Up to Date: Treatment of urinary incontinence in women, 2018.