Hitna stanja u psihijatriji

U hitna psihijatrijska stanja ubrajaju se sva ona u kojima je ugrožen život bolesnika ili pak sam bolesnik ugrožava svoju okolinu, stanja kod kojih se nalazi akutni poremećaj mišljenja, raspoloženja, ponašanja i socijalnih odnosa, te nalažu hitnu intervenciju u psihijatriji.

U hitna stanja u psihijatriji ubrajaju se:

• psihomotorni nemir i agresivno ponašanje (agitacija),
• suicidalno ponašanje,
• delirij,
• intoksikacija alkoholom,
• intoksikacija psihoaktivnim tvarima (opioidima, kokainom, kanabinoidima),
• akutno psihotično stanje,
• akutna anksiozna stanja (panični napadaj),
• akatizija,
• maligni neuroleptički sindrom.

Hitna psihijatrijska stanja nalažu 24-satnu opservaciju bolesnika i mogućnost njegova fizičkog sputavanja i odvajanja. Sve intoksikacije, kao i maligni neuroleptički sindrom, indikacija su za opservaciju ili bolničko liječenje na internističkim odjelima ili u jedinicama intenzivne skrbi.

Prilikom prijema treba razlikovati istinska hitna psihijatrijska stanja od onih koja su doživljena od bolesnika ili njegove obitelji kao hitna, ali mogu pričekati procjenu i intervenciju.

Psihotično stanje

Psihotično stanje medicinski je hitno i ne predstavlja opasnost samo za bolesnika već i za njegovu okolinu. Akutna psihotična reakcija je klinička dijagnoza za koju su karakteristični poremećen odnos prema realnosti bez mogućnosti jasnog razmišljanja i razumijevanja iste, poremećaj mišljenja, obmane osjetila, te  poremećaj emotivnog doživljavanja i ponašanja.

Simptomi psihoze obično su podijeljeni u dvije kategorije: „pozitivni“ i „negativni“ simptomi.

Neki od pozitivnih simptoma uključuju:

Sumanute ideje - osobe osjećaju da ih drugi gledaju, prate, kontroliraju i nadgledaju na neki način, vjeruju da su se drugi urotili protiv njih, vjeruju da imaju posebne sposobnosti ili „moći“, uvjereni su da su određeni događaji ili zvukovi specifično usmjereni prema njima i šalju im skrivene poruke, uvjereni su da se njihove misli emitiraju tako da ih drugi mogu čuti, da su odgovorni za nekakav negativan događaj, npr. potres, žive u skladu sa ulogom izvršenja neke određene misije datirane od viših sila. Posebno su karakteristične za bipolarni afektivni poremećaj ili shizofreniju.

Halucinacije - uključuju vid, sluh, osjećaj, miris ili okus, nešto što zapravo ne postoji. Ta su iskustva u potpunosti stvarna osobi koja ih doživljava i ona je silno njima okupirana. Najčešći tip halucinacija su slušne – opisuju ih kao glas ili više njih, određeni zvukovi –poput glazbe. Osoba koja je pod uplivom halucinatornih zbivanja često glasno odgovara na ono što čuje. Sadržaj glasova može biti u rasponu od prijateljskih do kritičnih, okrutnih i agresivnih, čak i naredbenih koji osobi govore što treba učiniti. Često drugi primjećuju neobično ponašanje (osoba priča sa nekim iako nitko ne postoji ili čini geste kao da je netko u nazočnosti) koje je ustvari odgovor na halucinaciju. 

Dezorganizirano mišljenje, govor ili ponašanje - konfuzan, nepovezan, disociran govor. Dezorganizirano ponašanje je ono koje se ne uklapa u situaciju uz poteškoće u ispunjavanju zadataka ili postizanja cilja, ili katatono ponašanje (osoba postaje potpuno povučena). Primjeri dezorganiziranih ponašanja uključuju: nošenje odjeće koja ne odgovara vremenu, neodgovarajući emocionalni odgovor na situaciju (smijeh kao odgovor na slušanje o tragediji osobe), poteškoće u obavljanju svakodnevnog života kao što su kuhanje.

Negativni simptomi odražavaju smanjenje ili gubitak normalnih funkcija. Ovi simptomi često su prilikom hitnog prijema manje evidentni od pozitivnih simptoma i zahtijevaju pažljivu procjenu. Neki primjeri negativnih simptoma kod psihotičnih stanja uključuju: poteškoće u razmišljanju, osiromašeno mišljenje, pomanjkanje motivacije i aktivnosti, socijalna izolacija, izostanak brige o izgledu ili osobnoj higijeni.

Ostali simptomi: Uz psihotične često se pojavljuju i neki drugi simptomi koji svojim sadržajem također predstavljaju potrebu za hitnom psihijatrijskom intervencijom. Neki od njih na koje je potrebno obratiti pažnju su oni koji svojim značajem ugrožavaju život pacijenta, pr. smanjen ili potpuni gubitak apetita, intoksikacija PAT (psihoaktivnim tvarima?), lijekovima ili alkoholom, panične atake, suicidalne misli ili ponašanje, insomnija. Agresivni simptomi obuhvaćaju: hostilnost, verbalnu i fizičku agresivnost, autodestruktivno ponašanje, uključujući i suicidalno, sklonost oštećivanju imovine, impulzivnost, seksualno nepredvidivo reagiranje, i često se mogu preklapati s pozitivnim simptomima. Stoga procjena bolesnikova suicidalnog rizika i heterodestruktivnih pulzija, mora biti neophodnim dijelom procjene kliničke slike.

Prijem psihotičnog pacijenta

1. trijaža ili početna klinička procjena

2. početna psihijatrijska stabilizacija koja uključuje farmakološke intervencije i redukciju agitacije

3. dijagnostička obrada radi procjene diferencijalno dijagnostičkih stanja i konačne dijagnoze

4. daljnja psihijatrijska procjena i hospitalizacija

Trijaža ili početna klinička procjena

Početna klinička procjena i trijaža potrebni su za odabir odgovarajuće neposredne intervencije. Kada pacijent dođe na Hitni psihijatrijski prijem prvenstveno je potrebno utvrdite zahtijeva li hitnu medicinsku pomoć.

Potrebno je utvrditi: vitalne znakove, glukozu u krvi, povijest bolesti (ukoliko je to moguće), znakove ili simptome alkoholiziranosti ili ustezanja od PAT, znakovi traume (npr. tragovi ligature vrata, rane od pucnjave, lomovi), zatražiti pacijenta da ukratko opiše trenutne poteškoće.

Medicinska dokumentacija (ako je donosi) može otkriti medicinsku i psihijatrijsku povijest bolesti pacijenata, alergije. Dodatna dokumentacija kao što su zapis hitne medicinske pomoći ili policijski izvještaji - mogu pružiti značajne informacije.

Psihotični pacijent na hitnom prijemu:

Psihotični bolesnik je u pravilu uzrujan i vrlo sumnjičav, često i neprijateljski raspoložen. Povremeno je barem privremeno konfuzan i dezorijentiran, ipak spomenuta slika ne zadovoljava kriterije za delirij. Najčešće je bez doticaja sa stvarnošću, bez uvida u vlastito stanje, većinom odbija liječenje na koje uglavnom ne dolazi na vrijeme. Bolesnici često dolaze zbog psihomotornog nemira, halucinatornog ponašanja te auto ili heteroagresivnog ponašanja.

Akutno psihotičan pacijent nalaže hitnu intervenciju i terapijski pristup, primarno zbog svoje agitiranosti. Važno je postići fizičku sigurnost samog bolesnika, ali i njegove okoline. Obično druge osobe prepoznaju bolesno stanje i preporučuju odlazak psihijatru ili ga dovode u pratnji policije ili hitne. Često se prilikom hitnog prijema susrećemo s uplašenim i zabrinutim članovima obitelji u suprotnosti s očigledno ravnodušnim pacijentom. Pacijenti koji doživljavaju nepodnošljive simptome (uznemirujuće iluzije ili glasove) često i sami traže pomoć liječnika.

Za samo zbrinjavanje bolesnika potreban je trud, jer ga prije svega treba uvjeriti da je liječenje nužno. Važno je uspostaviti odnos ispunjen povjerenjem, prije nego se započne sa psihofarmacima. Povjerenje pacijenata može se pridobiti pažljivim slušanjem prilikom iznošenja njihovih smetnji. Otvorena pitanja („Kakve vam se stvari u posljednje vrijeme događaju?“) , trebaju slijediti progresivno zatvorenija pitanja („Mislite li da se nešto čudno događa, da čujete neobične zvukove ili glasove?“).

Pacijenti se rijetko žale na negativne simptome, ali je bitno ustanoviti stupanj ambicije /angažmana u školi ili na radnom mjestu, u svakodnevnom radu, na društvenim mrežama. Potrebno je izravno pitati o suicidalnim namjerama, planu, riziku.

Psihofarmakološke intervencije kod akutno agitiranog psihotičnog pacijenta

Agitacija je dijagnostički nespecifična, ali se često javlja kod bolesnika s psihozom. Psihotični pacijenti su nepredvidivi, skloni impulzivnom reagiranju i agresivnim napadima. Tada je nužna brza intervencija kako bi se smanjio rizik tjelesne ozljede samog pacijenta i osoba oko njega. Liječnici često moraju brzo intervenirati na temelju ograničenih kliničkih informacija. Važno je prepoznati rane znakove i simptome agitacije koji uključuju:nemir (trzanje, stezanje ruku, stiskanje šake, napeto držanje), razdražljivost, smanjenu pažnju, neprikladno ili neprijateljsko ponašanje. Nužno je pristupiti psihofarmakološkom liječenju bez odgode kako bi se smirilo agitiranog, agresivnog pacijenta, te kako bi zaštitili pacijenta, sebe i druge prisutne osobe. Ukoliko okolnosti dopuste, pacijentu se može ponuditi izbor oko formulacije (oralno/i. m.) ili vrste psihofarmaka jer se na taj način on osjeća kako kontrolira situaciju. U osobito hitnim slučajevima ozbiljnog i izravnog ugrožavanja vlastitog ili tuđeg života, zdravlja ili sigurnosti, prema pacijentu se primjene mjere prisile−sputavanje (fiksacija) ili odvajanje (izolacija)- koje služe kao sredstvo i metoda fizičkog ograničavanja kretanja i djelovanja agresivnog pacijenta.

Izbor lijekova ovisi o nekoliko čimbenika, uključujući početak djelovanja, dostupnu formulaciju (npr. intramuskularna (IM), tekuća, brzo topljiva), pacijentovo prethodno liječenje, profil nuspojava, alergije ili nuspojave na lijekove i medicinske komorbiditete. Ako pacijent od ranije boluje od nekog oblika psihoze, može biti korisno dati antipishotike ili anksiolitke koje koristi. Neki lijekovi, kao što su litij, nisu učinkoviti u akutnom okruženju i trebaju se izbjegavati.

Benzodiazepini osim lorazepama ili midazolama ne bi trebali biti primijenjeni IM zbog nepravilne apsorpcije, iako je uobičajeno da se daju.

Antipsihotici se mogu koristiti za psihotične bolesnike sa ili bez agitacije. Haloperidol se može koristiti za liječenje akutne psihoze i ima dokazanu učinkovitost kod agitacije. 

Benzodiazepini mogu smanjiti akutnu agitaciju i imati učinkovitost sličnu haloperidolu, ali s više sedacije. Smatra se da je kombinacija lorazepama i haloperidola (oralno ili i. m.) prva linija za liječenje akutne agitacije. Lorazepam pomaže u održavanju sedacije i smanjuje potencijalne nuspojave uzrokovane haloperidolom.

Antipsihotici visokog potencijala kao što je haloperidol imaju povećan rizik za ekstrapiramidne simptome (EPS), osobito akutne distoničke reakcije. Antipsihotici druge generacije sve se više koriste za liječenje akutne agitacije kod bolesnika s psihotičnim poremećajem. Preporučuje se oralni risperidon ili olanzapin. Kombinacija oralnog risperidona s lorazepamom može biti jednako djelotvorna kao kombinacija i. m. haloperidola i lorazepama. Kod pacijenata kod kojih stupanj agitacije onemogućuje oralni način, psihofarmaci se daju parenteralno. Ziprasidon, olanzapin su dostupni u i. m. formulacijama. Olanzapin je jednako učinkovit kao haloperidol u smanjenju agitacije uz niže stope EPS. I. m. ziprasidon i olanzapin imaju relativno brz početak djelovanja (u roku od 30 minuta), što ih čini razumnim izborom u akutnom okruženju.Istodobna primjena parenteralnog olanzapina i benzodiazepina može dovesti do teške ortostatske hipotenzije i srčane ili respiratorne depresije, pa ih treba izbjegavati kod gerijatrijskih pacijenata. Ako pacijent ne reagira na početnu dozu lijeka, doza se može ponoviti u određenom intervalu vodeći računa o farmakokinetskom i farmakodinamskom profilu lijeka.

Diferencijalna dijagnoza psihotičnog stanja

Nakon što je kod prijema pacijent medicinski stabiliziran, potrebno je nastaviti daljnju dijagnostičku obradu. Iako nema uspostavljenog standarda za „liječnički pregled“ psihijatrijskog pacijenta, potrebno je napraviti fizički pregled, osnovne laboratorijske testove, kompletnu krvnu sliku, toksikologiju urina. Opseg obrade određen je kliničkom situacijom i uzrokom psihoze na koji sumnjamo. Iako je psihoza bolest mozga, nije uobičajeno prilikom hitnog prijema učiniti CT mozga osim ako ne postoji trauma glave. 

Psihotično stanje se može javiti u sklopu mnogih psihijatrijskih bolesti ili je uzrok za njega organski. U najčešće psihijatrijske bolesti, koje se mogu očitovati slikom psihoze ubrajaju se: 1. Shizofrenija ili stanja njoj nalik

2. Shizoafektivni poremećaj

3. Bipolarni poremećaj

4. Psihoza u sklopu depresije

5. Zlouporaba amfetamina ili drugih stimulansa, halucinogena ili kanabisa, upotreba alkohola

U organske uzroke za pojavu psihoze ubrajaju se:

1. Epilepsija temporalnoga režnja

2. Infekcija središnjeg živčanog sustava

3. Hungtintonova bolest

4. Ozljeda mozga

5. Cerebrovaskularne bolesti

6. Tumori mozga

7. U sklopu metaboličkih i endokrinoloških bolesti (uremija, disbalans elektrolita, bolesti štitnjače)

Daljnja psihijatrijska procjena

Za određivanje etiologije akutne psihotične prezentacije bitni su vrijeme i trajanje psihotičnih simptoma, zloupotreba droga kod mladih osoba, psihosocijalni stresori, hereditet psihijatrijskih bolesti, samoubojstva. Heteropodaci od obitelji ili prijatelja mogu biti ključni za razumijevanje.

Hospitalizacija psihotičnog pacijenta

Pacijenti koji radi simptomatologije psihotičnog stanja predstavljaju opasnost za sebe ili druge, moraju biti hospitalizirani. Ukoliko se protive ostanku, psihijatar ih obzirom na svoju procjenu ima pravo zadržati na opservaciji u trajanju 48 sati, te naknadno odlučiti o daljnjem tijeku. Ciljevi opservacije ili hospitalizacije uključuju farmakološko liječenje sa svrhom redukcije psihotičnih simptoma, te oporavak.

Literatura

1. Harris EC, Barraglough B. Suicide as an outcome for mental disorders, a meta-analysis. Br J Psychiatry. 1997;170:205–228.
2. Murray CJ, Lopez AD. Alternative projections of mortality and disability by cause 1990–2020: Global Burden of Disease Study. Lancet. 1997;349(9064):1498–1504.
3. Marco CA, Vaughan J. Emergency management of agitation in schizophrenia. Am J Emerg Med. 2005;23(6):767-776.
4. Freudenreich O. Emergency management of acute psychosis. In: Freudenreich O ed. Psychotic disorders: a practical guide. New York, NY: Wolter Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins; 2008:72–78.
5. Allen MH, Currier GW, Carpenter D, et al. Expert Consensus Panel for Behavioral Emergencies 2005. The expert consensus guideline series. Treatment of behavioral emergencies 2005. J Psychiatr Pract. 2005;11(1 suppl):S5-S108.
6. National Institute for Health and Clinical Excellence.Schizophrenia: core interventions in the treatment and management of schizophrenia in primary and secondary care.London United Kingdom: National Institute for Clinical Excellence; 2002.
7. Allen MH. Managing the agitated psychotic patient: a reappraisal of the evidence. J Clin Psychiatry. 2000;61 (14 suppl):S11-S20.
8. Battaglia J, Moss S, Rush J, et al. Haloperidol, lorazepam, or both for psychotic agitation? A multicenter, prospective, double-blind, emergency department study. Am J Emerg Med. 1997;15(4):335-340.
9. Allen MH, Currier GW, Hughes DH, et al. Expert Consensus Panel for Behavioral Emergencies. The expert consensus guideline series. Treatment of behavioral emergencies.Postgrad Med. 2001;(Spec no):1-88.
10.Wilson MP, Pepper D, Currier GW, et al. The psychopharmacology of agitation: consensus statement of American Association for Emergency Psychiatry project BETA psychopharmacology workgroup. West J Emerg Med. 2012;13(1):26-34.
11. Lukens TW, Wolf SJ, Edlow JA, et al. American College of Emergency Physicians Clinical Policies Subcommittee (Writing Committee) on Critical Issues in the Diagnosis and Management of the Adult Psychiatric Patient in the Emergency Department. Clinical policy: critical issues in the diagnosis and management of the adult psychiatric patient in the emergency department. Ann Emerg Med. 2006;47(1):79-99.
12. Currier GW, Chou JC, Feifel D, et al. Acute treatment of psychotic agitation: a randomized comparison of oral treatment with risperidone and lorazepam versus intramuscular treatment with haloperidol and lorazepam. J Clin Psychiatry. 2004;65(3):386-394.
13. Daniel DG, Potkin SG, Reeves KR, et al. Intramuscular (IM) ziprasidone 20 mg is effective in reducing agitation associated with psychosis: a double-blind, randomized trial.Psychopharmacology (Berl). 2001;155(2):128-134.
14. Wright P, Birkett M, David SR, et al. Double-blind, placebo-controlled comparison of intramuscular olanzapine and intramuscular haloperidol in the treatment of acute agitation in schizophrenia. Am J Psychiatry.2001;158(7):1149-1151.
15. Kapur S, Arenovic T, Agid O, et al. Evidence for onset of antipsychotic effects within the first 24 hours of treatment.Am J Psychiatry. 2005;162(5):939-946.
16. Marder SR, Sorasburu S, Dunayevic E, et al. Case reports of postmarketing adverse event experiences with olanzapine intramuscular treatment in patients with agitation. J Clin Psychiatry. 2010;71(4):433-441.
17. Casey DE, Daniel DG, Tamminga C, et al. Divalproex ER combined with olanzapine or risperidone for treatment of acute exacerbations of schizophrenia. Neuropsychopharmacology. 2009;34(5):1330-1338.
18. Currier GW, Allen MH, Bunney EB, et al. Safety of medications used to treat acute agitation. J Emerg Med.2004;27(4 suppl):S19-S24.
19. The Joint Commission. Sentinel event alert. Preventing restraint deaths. Published November 18 1998. http://www.jointcommission.org/assets/1/18/SEA_8.pdf.Accessed October 26, 2012
20. Janiak BD, Atteberry S. Medical clearance of the psychiatric patient in the emergency department. J Emerg Med. 2012;43(5):866-870.
21. Freudenreich O, Schulz SC, Goff DC. Initial medical work-up of first-episode psychosis: a conceptual review. Early Interv Psychiatry. 2009;3(1):10-18.
22. Cantwell R, Brewin J, Glazebrook C, et al. Prevalence of substance misuse in first-episode psychosis. Br J Psychiatry.1999;174:150-153.
23. Green AI, Tohen MF, Hamer RM, et al. First episode schizophrenia-related psychosis and substance use disorders: acute response to olanzapine and haloperidol. Schizophr Res.2004;66(2-3):125-135.
24. Perkins DO, Gu H, Boteva K, et al. Relationship between duration of untreated psychosis and outcome in first-episode schizophrenia: a critical review and meta-analysis. Am J Psychiatry. 2005;162(10):1785-1804
25. Zimbroff DL, CNS Spectr. Management of acute psychosis: from emergency to stabilization, 2003 Nov;8(11 Suppl 2):10-5. .