Doc. dr. sc. Luka Bielen, dr. med., specijalist internist
27.01.2016.
Tromboembolijski incident je najozbiljnija komplikacija fibrilacije atrija (FA), a od posebne kliničke važnosti je embolija u mozak, odnosno ishemijski moždani udar. Zbog navedenog i velike prevalencije FA u svakodnevnom se radu često postavlja pitanje kojim bolesnicima propisati antikoagulantnu terapiju?
CHA2DS2-VASc zbroj bodova (od engl. “Congestive heart failure, hypertension, age (65 to 74 or ≥75), diabetes mellitus, sex, prior stroke or transient ischemic attack, vascular disease) služi za brzu procjenu rizika moždanog udara kod bolesnika s nevalvularnom FA i time kliničaru olakšava odluku o potrebi primjene antikoagulantne terapije. Ovaj engleski akronim označava pojedina klinička obilježja bolesnika kojima se pribrajaju bodovi i potom izražavaju kao rizik za moždani udar u godini dana. Bodovi se pribrajaju kako je navedeno u Tablici 1.
Tablica 1. CHA2DS2-VASc zbroj bodova za procjenu rizika moždanog udara kod bolesnika s FA
Kliničko obilježje bolesnika |
Broj bodova |
Dob: < 65 godina |
0 |
65 – 74 godine |
1 |
≥ 75 godina |
2 |
Spol: muški |
0 |
ženski |
1 |
Osobna anamneza: zatajenje miokarda |
1 |
arterijska hipertenzija |
1 |
moždani udar/TIA*/tromboembolija |
2 |
arterijska bolest** |
1 |
dijabetes |
1 |
* TIA – tranzitorna ishemijska ataka
** prijašnji infarkt miokarda, periferna arterijska bolest ili aterosklerotski plak aorte
S porastom zbroja bodova kod bolesnika raste i rizik od moždanog udara kako je prikazano u Tablici 2.
Tablica 2. Rizik moždanog udara u godini dana s obzirom na CHA2DS2-VASc zbroj bodova
CHA2DS2-VASc zbroj bodova |
Rizik moždanog udara u godini dana* |
0 |
0,2% |
1 |
0,6% |
2 |
2,2% |
3 |
3,2% |
4 |
4,8% |
5 |
7,2% |
6 |
9,7% |
7 |
11,2% |
8 |
10,8% |
9 |
12,2% |
* Radi se ukupnim rizicima, odnosno vjerojatnostima moždanog udara dobivenima u ispitivanju kod > 90,000 bolesnika s FA (“Swedish Atrial Fibrillation Cohort Study“). S obzirom na inherentnu nelogičnost činjenice da prema navedenim rezultatima osobe sa zbrojem bodova 8 imaju manji rizik od onih sa zbrojem 7, preporuča se za sve bolesnike sa zbrojem ≥ 7, pretpostaviti rizik > 10%.
Kao što je vidljivo iz Tablice 2., rizik ishemijskog moždanog udara raste s porastom broja rizičnih faktora. Također je važno uočiti da ukupnom riziku moždanog udara ne pridonose svi faktori jednako, pa tako anamneza moždanog udara i dob iznad 74 godine, kojima se pribrajaju 2 boda, nose veći rizik od npr. arterijske hipertenzije ili dijabetesa (1 bod).
Osim CHA2DS2-VASc zbroja bodova za procjenu rizika moždanog udara u FA još se često koristi CHADS2 zbroj bodova, ali prema smjernicama se uglavnom preferira korištenje CHA2DS2-VASc modela. Naime, CHA2DS2-VASc omogućava nešto finiju procjenu rizika, i to posebno za bolesnike s manjim ukupnim rizikom moždanog udara, budući da se bolesnici dodatno stratificiraju prema dobi (u 3 skupine), spolu i prisustvu periferne arterijske bolesti, što su čimbenici koji također utječu na ukupan rizik, a ne promatraju se u CHADS2 modelu.
Oralna antikoagulantna terapija smanjuje rizik tromboembolijskih incidenata kod svih bolesnika, neovisno o ukupnom riziku embolije i vrsti FA (paroksizmalna, permanentna ili perzistentna FA). Apsolutni rizik se uz primjenu antikoagulantne terapije smanjuje na otprilike trećinu inicijalnog rizika. Stoga se pitanje o propisivanju antikoagulantne terapije svodi na pitanje omjera rizika moždanog udara i rizika ozbiljnog krvarenja.
Generalno se preporuča uvođenje antikoagulantne terapije ukoliko je zbroj bodova 2 ili više, dok terapija nije indicirana kod većine bolesnika sa zbrojem 0. Rizik bolesnika čiji zbroj iznosi 1 valja prije donošenja odluke o potrebi antikoagulantne terapije pobliže klinički individualno procijeniti. Naime, njihov individualni rizik dosta varira ovisno o tome koji je faktor rizika prisutan (npr. dob između 65 i 74 godine i dijabetes nose veći rizik od ženskog spola ili bolesti arterija). Iako se pomoću CHA2DS2-VASc i CHADS2 zbroja bodova dobiva samo približni uvid u ukupni rizik moždanog udara, navedeno je od manje važnosti kad je taj rizik značajno veći od rizika ozbiljnih krvarenja uslijed antikoagulantne terapije, a to vrijedi za veliku većinu bolesnika sa zbrojem bodova od 2 i više. Naime, kao što je vidljivo iz Tablice 2., rizik moždanog udara kod zbroja 2 iznosi oko 2%, dok se rizik intrakranijskih krvarenja oralnih antikoagulansa prosječno kreće između 0.25 i 0.5% godišnje (navedeno predstavlja udvostručenje bazalnog rizika koji iznosi oko 0.2% godišnje). Većina eksperata smatra bolesnike sa zbrojem bodova od 2 i više visoko rizičnim bolesnicima za moždani udar te preporuča primjenu antikoagulantne terapije.