Uvod

Prepoznavanje i pravodobno liječenje istodobno prisutnih tjelesnih i psihijatrijskih poremećaja u međuovisnom komorbiditetu jedan su od najvećih izazova današnje medicine. Kasno otkrivanje i neadekvatno liječenje tjelesnih poremećaja u psihijatrijskih bolesnika pravilo su, a ne iznimka, što je posljedica velikog broja čimbenika od kojih izdvajamo nedovoljnu povezanost psihičkih i tjelesnih bolesti te povijesno prisutnu stigmatizaciju oboljelih od psihičkih poremećaja (1 – 3).

Posljedice za bolesnike sa psihijatrijskim i tjelesnim komorbiditetom mnogobrojne su te vode pogoršanju prognoze i ishoda liječenja obaju poremećaja (4 – 6). Rezultati recentnih istraživanja upućuju na povećan pobol i 13 − 30 godina kraći životni vijek psihijatrijskih bolesnika u odnosu prema općoj populaciji (1, 7 – 9). Psihijatrijski bolesnici imaju povišen rizik od obolijevanja od kroničnih tjelesnih bolesti u ranijoj životnoj dobi zbog nezdravoga životnog stila i fiziološkog učinka same psihijatrijske bolesti (10 – 12). Unatoč mnogim dokazima, člancima i istraživanjima razlika smrtnosti u odnosu prema općoj populaciji i dalje se povećava, a kao glavni uzrok navodi se visoka učestalost tjelesnih komorbiditeta u oboljelih (13). Neprepoznate ili prekasno dijagnosticirane i neadekvatno liječene tjelesne bolesti kao što su kardiovaskularne, metaboličke i maligne bolesti razlog su i do 60% preranih ili iznenadnih smrti u populaciji psihijatrijskih bolesnika. Veća učestalost kroničnih tjelesnih bolesti i multimorbiditet povezani su s težom kliničkom slikom, većom učestalošću pogoršanja bolesti te terapijskom rezistencijom (14).

Neželjene nuspojave psihijatrijskih lijekova i visoka prevalencija nezdravoga životnog stila rizični su čimbenici na koje se može utjecati. Unatoč tomu što etiologija međuovisnosti psihijatrijskih i tjelesnih poremećaja nije u cijelosti razjašnjena, najvjerojatnije uključuje složena dvosmjerna međudjelovanja genetskih, etioloških i okolišnih čimbenika. Dokazi upućuju na slijed zbivanja koja uključuju, ali nisu i ograničena na: pretjeranu aktivaciju imunosnog sustava, oksidativni i nitrostivni stres te smanjenje neurotrofne potpore, što dovodi do neuroprogresivnih promjena. Mnogi psihijatrijski poremećaji tek su nedavno povezani s procesom ubrzanog starenja, a ishodišna točka ovog razmišljanja leži u fenomenološkim sličnostima mnogih psihijatrijskih poremećaja i procesa starenja (15 – 18).

Rezultati presječnog istraživanja provedenog na uzorku od 1060 psihijatrijskih bolesnika tijekom 2016. godine u Psihijatrijskoj bolnici „Sveti Ivan“ pokazali su povezanost kroničnih tjelesnih komorbiditeta s lošom kvalitetom života tih bolesnika neovisno o ostalim sociodemografskim, vitalnim i kliničkim čimbenicima (4, 5). Bolesti mišićno-koštanog sustava i vezivnog tkiva, dišnog sustava, endokrine, nutricijske, metaboličke i kardiovaskularne bolesti znatno su povezane s najlošijom kvalitetom života neovisno o drugim čimbenicima. Prevalencija svih tjelesnih komorbiditeta u cijelom uzorku iznosila je 47%. Najučestalije tjelesne kronične bolesti bile su: endokrine, nutricijske, metaboličke, bolesti krvožilnog sustava i bolesti probavnog sustava (4).

 

Kronične tjelesne bolesti i psihijatrijske komorbidnosti nezavisno su povezane s uspjehom psihijatrijskog liječenja. Interakcija tjelesnih i psihijatrijskih komorbiditeta bila je najjači prediktor prosječnog broja psihijatrijskih rehospitalizacija na godinu (P < 0,001). Srednji broj rehospitalizacija na godinu, prilagođen za sve kovarijate, povećavao se s 0,6 u bolesnika bez kroničnih komorbiditeta na 1,1 u bolesnika s ≥ 2 somatske i ≥ 2 psihijatrijske komorbidnosti (slika 1.).

Poremećaji shizofrenog spektra i kronične tjelesne bolesti

Poremećaji shizofrenog spektra, prema podacima Svjetske zdravstvene organizacije, pripadaju među deset vodećih uzroka invalidnosti u svijetu. Bolesnici sa psihotičnim poremećajima imaju 2,5 puta viši rizik od umiranja od opće populacije (7, 9). Stopa smrtnosti u populaciji sa psihijatrijskim poremećajima i razlika u mortalitetu između pacijenata s dijagnozom psihoze i opće populacije rastu (2, 19, 20). Psihijatrijski pacijenti umiru ranije od sličnih uzroka nego opća populacija (npr., srčane bolesti, rak, cerebrovaskularne i respiratorne bolesti) (21, 22). Sve veći broj dokaza upućuje na to da oboljeli od psihotičnih poremećaja imaju znatno povišen rizik od pobola zbog kroničnih tjelesnih bolesti (kardiovaskularne bolesti, metabolički sindrom, dijabetes i bolesti dišnog sustava) (1). Istraživanje provedeno na uzorku od 301 bolesnika iz shizofrenog spektra MKB 10 (F20 − F29) u Psihijatrijskoj bolnici „Sveti Ivan“ pokazalo je da su tjelesni komorbiditeti s najvećom prevalencijom endokrine, nutricijske i metaboličke bolesti (33,9%), bolesti krvožilnog sustava (12%) i bolesti probavnog sustava (7,3%). Utvrđena je i znatna povezanost većeg broja kroničnih tjelesnih komorbiditeta s većim brojem psihijatrijskih hospitalizacija neovisno o psihijatrijskim komorbiditetima te ostalim kliničkim i sociodemografskim čimbenicima (5).

Afektivni poremećaji i kronične tjelesne bolesti

Veliki depresivni poremećaj među vodećim je uzrocima invaliditeta u svijetu zbog svoje pervazivnosti te kroničnog i ponavljanog tijeka (23, 24). Istraživanja pokazuju da je depresija povezana s povećanom smrtnošću zbog velikog broja suicida i komorbidnih kroničnih tjelesnih bolesti. Oboljeli umiru 5 do 10 godina ranije od uobičajenih bolesti (kardiovaskularne bolesti, dijabetes, kronična opstruktivna plućna bolest (KOPB)/astma, rak itd.) u odnosu prema općoj populaciji (8, 9).

Komorbiditet depresije i kroničnih tjelesnih bolesti dokazan je u istraživanjima koja pokazuju da osobe s velikim depresivnim poremećajem imaju znatno povišen rizik od razvoja kroničnih tjelesnih bolesti (kardiovaskularnih bolesti, metaboličkog sindroma, dijabetesa, bolesti dišnog sustava, raka itd.) u ranijoj životnoj dobi zbog nezdravoga životnog stila i fizioloških učinaka psihijatrijske bolesti (10, 25). Nadalje, studije su pokazale da komorbiditet depresije i kroničnih tjelesnih bolesti za posljedicu ima lošiji ishod liječenja kronične tjelesne bolesti: pogoršanje simptoma, lošiju suradljivost, veća funkcionalna oštećenja te povećanu učestalost bolovanja uz znatan ukupni trošak (26, 27).

S obzirom na starenje stanovništva i sve veću učestalost komorbiditeta kroničnih tjelesnih bolesti i depresije, postavlja se pitanje kako ti poremećaji utječu na cjelokupno zdravlje pojedinca i kako utječu jedni na druge (28). Posljednjih godina pojavio se uvjerljiv dokaz da je odnos između velikoga depresivnog poremećaja i kroničnih tjelesnih poremećaja dvosmjeran na patofiziološkoj i kliničkoj razini te da su mehanizmi odgovorni za njega složeni i višestruki (15). Jedan od nekoliko mehanizama koji je predložen za razjašnjenje odnosa između tijeka velikoga depresivnog poremećaja i prisutnosti kroničnih tjelesnih bolesti jesu temeljni biološki putovi (npr., upala i poremećaj regulacije hipotalamo-pituitarno-adrenokortikalne osi), što može rezultirati lošijim ishodom liječenja depresije (18, 29).

CIP (Centar za integrativnu psihijatriju)

Visoki morbiditet, invaliditet, mortalitet te posljedično i troškovi liječenja oboljelih od kroničnih psihičkih bolesti u svijetu, Republici Hrvatskoj i Psihijatrijskoj bolnici „Sveti Ivan“ razlog su pokretanja programa koji prevencijom rizičnih faktora, pravodobnim otkrivanjem i liječenjem psihičkih i kroničnih tjelesnih bolesti te uvođenjem zdravih i preventivnih programa liječenja osigurava postizanje pravodobne dijagnostike i liječenja radi sniženja morbiditeta i mortaliteta bolesnika te sveukupnih troškova medicinske skrbi. Projekt CIP-a provodi se u tri koraka:

1. preventivni program (sistematski pregledi, probir)

2. personalizirana farmakoterapija i psihoterapija (farmakogenetski laboratorij)

3. edukacijski programi za medicinske djelatnike, liječnike obiteljske medicine, specijaliste somatske medicine; za bolesnike i obitelj: psihoedukacija bolesnika i njihovih obitelji te implementacija programa zdravog življenja (RIPEPP – program rane intervencije u bolesnika s prvom psihotičnom epizodom; RIO – program „Razum i osjećaji“ namijenjen je osobama s poremećajima ličnosti; HRANA – program za bolesnike s poremećajem prehrane, KOCKA i ostali programi za ovisnike, STUP – program za bolesnike u kojih su poremećaji izazvani svakodnevnim stresom i nasilnim ponašanjem; PIPS – program namijenjen kroničnim psihičkim bolesnicima oboljelima od tjelesnih bolesti i bolesnicima koji boluju od kroničnih tjelesnih bolesti, a pate od psihičkih komplikacija).

Zaključak

Važno je senzibilizirati niz specijalista kao što su psihijatri, specijalisti interne medicine, neurologije, a posebice liječnike obiteljske medicine na snažnu i čestu povezanost komorbiditeta kroničnih tjelesnih i psihijatrijskih bolesti. Tjelesne bolesti u psihijatrijskih bolesnika vežu se uz lošu kvalitetu života, otežano liječenje praćeno komplikacijama, nepovoljne ishode i visoke troškove liječenja. Liječenje i dijagnosticiranje multimorbiditeta u psihijatrijskih bolesnika trebaju biti pravodobni, kvalitetni, po načelima integrativnog pristupa. Ciljevi su razvoj multidisciplinarnog tima te implementacija integrativnog liječenja u svakodnevnu kliničku praksu da bi se smanjili mortalitet, morbiditeti i ukupni troškovi liječenja.

Literatura

1. De Hert M, Correll CU, Bobes J i sur. Physical illness in patients with severe mental disorders. I. Prevalence, impact of medications and disparities in health care. World Psychiatry 2011;10:52–77.
2. Björkenstam E, Ljung R, Burström B i sur. Quality of medical care and excess mortality in psychiatric patients–a nationwide register-based study in Sweden. BMJ Open 2012;2:e000778. doi: 10.1136/bmjopen-2011-000778.
3. Correll CU, Detraux J, De Lepeleire J, De Hert M. Effects of antipsychotics, antidepressants and mood stabilizers on risk for physical diseases in people with schizophrenia, depression and bipolar disorder. World Psychiatry 2015;14:119–36. doi: 10.1002/wps.20204.
4. Filipčić I, Filipčić IŠ, Matić K i sur. Somatic comorbidities are independently associated with the poor health-related quality of life in psychiatric patients. Psychiatr Danub 2016;28:284–92.
5. Filipcic I, Simunovic Filipcic I, Ivezic E, Matic K, Tunjic Vukadinovic N, Vuk Pisk S i sur. Chronic physical illnesses in patients with schizophrenia spectrum disorders are independently associated with higher rates of psychiatric rehospitalization; a cross-sectional study in Croatia. Eur Psychiatry 2017;43:73–80. Dostupno na: http://dx.doi.org/10.1016/j.eurpsy.2017.02.484.
6. Šprah L, Dernovšek MZ, Wahlbeck K, Haaramo P. Psychiatric readmissions and their association with physical comorbidity: a systematic literature review. BMC Psychiatry 2017;17:2. doi: 10.1186/s12888-016-1172-3.
7. Saha S, Chant D, McGrath J. A systematic review of mortality in schizophrenia: is the differential mortality gap worsening over time? Arch Gen Psychiatry 2007;64:1123–31. doi: 10.1001/archpsyc.64.10.1123.
8. Laursen TM, Musliner KL, Benros ME, Vestergaard M, Munk-Olsen T. Mortality and life expectancy in persons with severe unipolar depression. J Affect Disord 2016 15;193:203–7. doi: 10.1016/j.jad.2015.12.067.
9. Walker ER, McGee RE, Druss BG. Mortality in Mental Disorders and Global Disease Burden Implications. JAMA Psychiatry 2015;72:334–41. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2014.2502.
10. Penninx BW. Depression and cardiovascular disease: Epidemiological evidence on their linking mechanisms. Neurosci Biobehav Rev 2017;74:277–286. doi: 10.1016/j.neubiorev.2016.07.003.
11. Saveanu R, Etkin A, Duchemin AM i sur. The international Study to Predict Optimized Treatment in Depression (iSPOT-D): outcomes from the acute phase of antidepressant treatment. J Psychiatr Res 2015;61:1–12. doi: 10.1016/j.jpsychires.2014.
12. Moreira FP, Jansen K, Cardoso T i sur. Metabolic syndrome in subjects with bipolar disorder and major depressive disorder in a current depressive episode: Population-based study: Metabolic syndrome in current depressive episode. J Psychiatr Res 2017;92:119–23. doi: 10.1016/j.jpsychires.2017.03.025.
13. Liu NH, Daumit GL, Dua T i sur. Excess mortality in persons with severe mental disorders : a multilevel intervention framework and priorities for clinical practice, policy and research agendas. World Psychiatry 2017;16:30–40. doi: 10.1002/wps.20384.
14. Kalakonda B, Koppolu P, Baroudi K, Mishra A. Periodontal Systemic Connections-Novel Associations–A Review of the Evidence with Implications for Medical Practitioners. Int J Health Sci (Qassim) 2016;10:293–307.
15. Dhar AK, Barton DA. Depression and the Link with Cardiovascular Disease. Front Psychiatry 2016;7:33. doi: 10.3389/fpsyt.2016.00033.
16. Holt RIG, Mitchell AJ. Diabetes mellitus and severe mental illness: mechanisms and clinical implications. Nat Rev Endocrinol 2015;11:79–89. doi: 10.1038/nrendo.2014.203.
17. Gleason OC, Pierce AM, Walker AE, Warnock JK. The two-way relationship between medical illness and late-life depression. Psychiatr Clin North Am 2013;36:533–44. doi: 10.1016/j.psc.2013.08.003.
18. Capuron L, Castanon N. Role of Inflammation in the Development of Neuropsychiatric Symptom Domains: Evidence and Mechanisms. Curr Top Behav Neurosci 2017;31:31–44. doi: 10.1007/7854_2016_14.
19. Saha S, Chant D, McGrath J. A Systematic Review of Mortality in Schizophrenia: is the differential mortality gap worsening over time? Arch Gen Psychiatry 2007;64:1123–31. doi: 10.1001/archpsyc.64.10.1123.
20. Walker ER, McGee RE, Druss BG. Mortality in mental disorders and global disease burden implications: a systematic review and meta-analysis. JAMA Psychiatry 2015;72:334–41. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2014.2502.
21. Olfson M, Gerhard T, Huang C, Crystal S, Stroup TS. Premature Mortality Among Adults With Schizophrenia in the United States. JAMA Psychiatry 2015;72:1172–81. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2015.1737.
22. Laursen TM, Nordentoft M, Mortensen PB. Excess early mortality in schizophrenia. Annu Rev Clin Psychol 2014;10:425–48. doi: 10.1146/annurev-clinpsy-032813-153657.
23. Ferrari AJ, Charlson FJ, Norman RE i sur. Burden of Depressive Disorders by Country, Sex, Age, and Year: Findings from the Global Burden of Disease Study 2010. PLoS Med 2013;10:e1001547. doi: 10.1371/journal.pmed.1001547.
24. GBD 2015 Disease and Injury Incidence and Prevalence Collaborators. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 310 diseases and injuries, 1990-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet 2016;388:1545–602. doi: 10.1016/S0140-6736(16)31678-6.
25. Lu M-C, Guo H-R, Lin M-C i sur. Bidirectional associations between rheumatoid arthritis and depression: a nationwide longitudinal study. Sci Rep 2016;6:20647. doi: 10.1038/srep20647.
26. Buist-Bouwman MA, de Graaf R, Vollebergh WAM, Ormel J. Comorbidity of physical and mental disorders and the effect on work-loss days. Acta Psychiatr Scand 2005;111:436–43. doi: 10.1111/j.1600-0447.2005.00513.x.
27. Katon W, Ciechanowski P. Impact of major depression on chronic medical illness. J Psychosom Res 2002;53:859–63.
28. Moussavi S, Chatterji S. Depression, chronic diseases, and decrements in health: results from the World Health Surveys. Lancet 2007;370:851–8. doi: 10.1016/S0140-6736(07)61415-9.
29. Wolkowitz OM, Reus VI, Mellon SH. Of sound mind and body: depression, disease, and accelerated aging. Dialogues Clin Neurosci 2011;13:25–39.