Klinička slika PUB-a

Bolesnici s ulkusnom bolesti najčešće se klinički prezentiraju bolovima u epigastriju, dispepsijom, ponekad komplikacijama bolesti u vidu krvarenja iz probavnog trakta ili perforacijom, a rijetko bolesnici nemaju simptoma i vrijed se utvrdi slučajno endoskopskim pregledom.

Dispepsija

Penetrirajući vrijed karakteristično se prezentira lokaliziranom i intenzivnom boli sa širenjem u leđa. Bol ne popušta na antacide i unos hrane, a iznenadni nastanak teže, difuzne abdominalne boli govori u prilog perforacije.

Iako je bol u epigastriju dominantan simptom u bolesnika sa peptičnim vrijedom, oko 25% ga ne navodi. Obično ga bolesnici opisuju kao osjećaj žarenja u epigastriju sa ili bez nadutosti  i/ili mučnine. Kod želučanog vrijeda bol se pojavljuje ili pogoršava pri hranjenju, dok kod vrijeda dvanaesnika bol nestaje ili se smanjuje po objedu da bi se ponovno pojavila kroz 2-3 sata. U takvim slučajevima bol budi bolesnika iz sna, posebice kada je riječ o vrijedu dvanaesnika. Ovakav oblik dispepsije naziva se dispepsija nalik ulkusnoj (eng. naziv ulcer-like dyspepsia), za razliku od dispepsije provocirane hranom (indigestija) i refluksu nalik dispepsije koja se ne može pouzdano razlikovati od refluksne bolesti jednjaka.

Penetrirajući vrijed karakteristično se prezentira lokaliziranom i intenzivnom boli sa širenjem u leđa. Bol ne popušta na antacide i unos hrane, a iznenadni nastanak teže, difuzne abdominalne boli govori u prilog perforacije.

Krvarenje iz gastrointestinalnog trakta

Krvarenje iz gastrointestinalnog trakta može biti prvi znak ulkusne bolesti, a u slučaju kroničnog gubitka krvi prisutna je anemija. Krvarenje se obično prezentira kao crna stolica (melena) i/ili povraćanje crnog sadržaja poput taloga kave (hematemeza) zbog učinka želučane kiseline na krv. U slučajevima težeg i masivnog krvarenja, s gubitkom veće količine krvi u kratkom vremenskom periodu, bolesnik je u stanju šoka te zahtjeva urgentnu terapijsku intervenciju.

Povraćanje, gubitak na tjelesnoj težini

Radi se o rjeđim znacima ulkusne bolesti. Povraćanje želučanog sadržaja ukazuje na izlaznu opstrukciju želuca, dok je gubitak na tjelesnoj težini češći kod bolesnika sa želučanim vrijedom. U nekim rijetkim slučajevima, kao komplikacija ulkusne bolesti, može se razviti gastrokolična fistula. Bolesnik tada može povraćati fekulentnan sadržaj, imati postprandijalne proljeve, dispepsiju, halitozu i gubitak na tjelesnoj težini.

Drugi gastrointestinalni simptomi vezani uz PUB

Konstipacija i simptomi vezani za sindrom iritabilnoga crijeva, kao što su grčeviti, periumbilikalni bolovi u abdomenu vezani za promjene u defekaciji, česti su u bolesnika s PUB. 

"Nijemi vrijed"

U nekim slučajevima peptični vrijed je bez simptoma, a nerijetko se vidi u onih s krvarećim vrijedom. U takvim slučajevima najčešće nema najavljujućih simptoma koji bi prethodili krvarenju. Slično vrijedi i u slučajevima perforacije peptičnoga vrijeda. „Silent prezentacija“ češća je u starijih bolesnika, te onih koji uzimaju nesteroidne antireumatike. Prema nekim literaturnim podatcima, od ukupnog broja screening endoskopija u oko 11% utvrdi se peptični vrijed, a njih 70% je bez simptoma.

Dijagnostika PUB-a

Dva su glavna faktora koje je potrebno razmotriti u dijagnostici peptične ulkusne bolesti: utvrditi pripadaju li dispeptični simptomi ulkusnoj bolesti, te odrediti specifičnu etiologiju otkrivenog vrijeda. S obzirom da se ulkusna bolest može prezentirati različitom i nespecifičnom kliničkom slikom u dijagnostici je najčešće potrebno pravodobno posumnjati na ulkusnu bolest, te potom uputiti bolesnika na endoskopiju gornjeg dijela probavnog trakta. Prije toga preporuča se učiniti krvne pretrage, uključujući kompletnu krvnu sliku i osnovne biokemijske pretrage s jetrenim transaminazama, te ultrazvuk gornjeg abdomena kako bi isključili druge uzroke dispeptičnog sindroma, najčešće kolecistolitijazu.

Posebno je važno naglasiti da se postavljanje definitivne dijagnoze mora učiniti u bolesnika starijih od 45 godina, i u bolesnika s krvarenjem iz gastrointestinalnog trakta, te u onih sa simptomima alarma kao što su rana sitost, disfagija, gubitak na tjelesnoj težini, okultno krvarenje iz probavnog trakta, te nejasna anemija. Isto tako treba voditi računa uzima li bolesnik lijekove koji mogu uzrokovati dispepsiju ili vrijed kao što su nesteroidni antireumatici i drugi ranije spomenuti lijekovi. Empirijsko testiranje na Helicobacter pylori preporuča se u mlađih bolesnika bez simptoma alarma (tablica 1.).

Endoskopija

Posebno je bitna diferencijacija benignog od malignog želučanog ulkusa, a što je moguće učiniti prema izgledu lezije, te potom uzimanjem uzoraka tkiva za patohistološku analizu.

Endoskopija je zlatni standard u dijagnostici PUB. Iskusni endoskopičar detektira 90% i više prisutnih gastroduodenalnih lezija. Posebno je bitna diferencijacija benignog od malignog želučanog ulkusa, a što je moguće učiniti prema izgledu lezije, te potom uzimanjem uzoraka tkiva za patohistološku analizu. Benigni vrijed je  pravilan, okrugao, glatkih rubova, ravan, glatke baze koja je često ispunjena eksudatom. Za razliku od njih maligni su nepravilnog izgleda s protruzijom u lumen, okolni želučani nabori su nodularni, izbočeni, spojeni ili prestaju neposredno ispred ulkusne margine. Sam rub takvog vrijeda je ispupčen, nepravilan i zadebljao.

Danas je ezofagogastroduodenoskopija (EGD) standardna dijagnostička metoda i metoda izbora kod peptične ulkusne bolesti, slike 1- 3. S obzirom na činjenicu da je česta maligna narav želučanog vrijeda pri endoskopiji je potrebno uzeti multiple uzorke s rubova vrijeda (7 i više). Isto tako neophodno je potvrditi cijeljenje ulkusa kontrolnom endoskopijom kroz 6-8 tjedana od početka liječenja, odnosno od prve endoskopije.

Radiografija

Radiografija je korisna dijagnostička metoda premda je njena senzitivnost u dijagnostici ulkusne peptične bolesti daleko ispod endoskopske. Česte su pogreške u razlikovanju želučanih ulkusa i ožiljaka duodenalnog bulbusa od kronične ili rekurentne ulkusne bolesti, tako da je ona danas u drugom dijagnostičkom planu kada je riječ o dijagnostici peptičnog vrijeda. Koristi se samo u iznimnim slučajevima i to kod pacijenata koji ne žele pristati na endoskopiju ili je ista nedostupna, slika 4. 

Dijagnostički testovi za prisutnost Helicobacter pylori infekcije

Testiranje na prisutnost H. pylori infekcije indicirano je u različitim okolnostima. U donošenju odluke koga, kako, kada i koliko puta testirati moraju se uvažavati upravo te specifičnosti. U bolesnika kod kojih se dokaže peptični vrijed važno je provesti testiranje prije početka antibiotske terapije. U tim slučajevima, tijekom endoskopije, koristi se brzi ureaza test(quick urease test). On je vrlo točan i jeftin. U slučajevima gdje je taj test negativan mora se provesti drugi test kako bi se definitivno isključilo postojanje infekcije. Tada se najčešće koristi testiranje antigena za HP u stolici.

Helicobacter pylori oslobađa ureazu što se koristi u dijagnostičke svrhe. Urea izdisajni test (urea breath test) radi na principu ¹³C ili ¹⁴C markirane ureje koja se djelovanjem ureaze u želucu razgrađuje do ugljičnog dioksida (CO₂). Markirani ugljik ugrađen u CO₂ izbacuje se putem izdahnutog zraka te se detektira prisutnost označenog C atoma. Od neinvazivnih testova urea izdisajni test i testiranje antigena za HP u stolici smatraju se najprikladnijima.

Helicobacter pylori se može uzgojiti u pogodnom mediju (škrob, krv, aktivni ugljen) na 37°C. Isto tako moguće ga je vidjeti u preparatu želučane sluznice kao ekstarcelularni mikroorganizam bojanjem Warthin-Starry srebrom, Giemsom ili hematotoksilinskim bojama. Antitijela na H. pylori u serumu, koja se detektiraju ELISA tehnikom, ukazuju na aktivnu ili raniju infekciju. Određivanje antitijela na H. pylori nije pogodno za evaluaciju učinka eradikacije H. pylori! Metode za dijagnostiku H. pylori infekcije prikazane su u tablici 2.

Ispitivanje lučenja želučane kiseline

Ova metoda može biti korisna u razlikovanju benignog od malignog želučanog vrijeda. Njeno praktično značenje je minimalno s obzirom na činjenicu da je danas endoskopija s uzimanjem bioptičkog materijala dijagnostička metoda izbora. Iako većina malignih ulkusa želuca ide s normalnom sekrecijom želučane kiseline, želučani ulkusi koji idu s aklorhidrijom gotovo uvijek su maligni. 

Diferencijalna dijagnoza

Simptomatologija peptičnog vrijeda nespecifična je pa stoga zahtjeva isključivanje drugih bolesti i stanja koja mogu zahvatiti gastroduodenalnu mukozu. Neke od njih moguće je isključiti endoskopskim pregledom ili dodatno histološkim pregledom promijenjene sluznice, a za druge je potrebno učiniti dodatnu, često široku dijagnostičku obradu uključujući i slikovne metode pregleda.

Funkcionalna dispepsija najčešći je diferencijalno-dijagnostički problem vezan za peptičnu ulkusnu bolest. Definirana je Rimskim III kriterijima i isključuje bilo kakvu organsku podlogu simptomima.

U diferencijalnoj dijagnostici peptičnog vrijeda značajno je isključiti karcinom želuca. Dispepsija je rjeđa u ovih bolesnika, a posebice treba obratiti pozornost na simptome alarma: gubitak na tjelesnoj težini, krvarenje iz gastrointestinalnog trakta, anemiju, disfagiju, odinofagiju, hematemezu, palpabilnu abdominalnu masu ili limfadenopatiju, povraćanje, nejasnu sideropeničnu anemiju, familijarnu predispoziciju za gastrointestinalni karcinom, raniju kirurgiju želuca i žuticu. Isto tako treba u diferencijalnoj dijagnozi ulkusne bolesti misliti i na druge neoplastične lezije gastroduodenuma, lijekovima induciranu dispepsiju, infiltrativnu ili granulomatoznu bolest, izoliranu gastrointestinalnu Crohnovu bolest, infekcije itd. (tablica 3).