Definicija i uvodne napomene

Endoskopija je zlatni standard za dijagnostiku ulkusne bolesti. Kod svih je bolesnika potrebno utvrditi eventualno postojanje Helicobacter pylori infekcije.

Peptična ulkusna bolest spada u skupinu bolesti gastrointestinalnog sustava kod kojih kiselina i pepsin dovode do oštećenja sluznice probavnog trakta u obliku vrijeda ili ulkusa. Najčešće pogađa želudac i proksimalni dio dvanaesnika, rjeđe donji dio jednjaka, a još rjeđe sluznicu tankoga crijeva i ektopičnu želučanu sluznicu (Meckelov divertikl). Važan je uzrok morbiditeta u općoj populaciji. Prema podacima za SAD ukupni troškovi za ovu bolest premašuju godišnje 5,6 milijardi dolara. Prirodni tijek PUB varira od samoizlječenja bez intervencije do razvitka ozbiljnih komplikacija koje ugrožavaju bolesnikov život, poput krvarenja i perforacije.

Etiologija ulkusne bolesti povezana je s više različitih čimbenika, a kiselina i pepsin su potrebni kako bi se ulkus razvio. U novije vrijeme posebno se ističe uloga Helicobacter pylori infekcije i uzimanja nesteroidnih antireumatika kao najznačajnijih uzroka nastanka peptične ulkusne bolesti.

U kliničkoj slici karakteristična je bol u abdomenu koja se kod duodenalnog vrijeda javlja obično u ranim jutarnjim satima i kada je bolesnik natašte, a kod želučanog vrijeda nakon objeda. Uz to može se javiti krvarenje iz probavnog sustava, gubitak na tjelesnoj težini te povraćanje.

Endoskopija je zlatni standard za dijagnostiku ulkusne bolesti. Kod svih je bolesnika potrebno utvrditi eventualno postojanje Helicobacter pylori infekcije.

U liječenju najznačajnije mjesto imaju inhibitori protonske pumpe, te eradikacijska terapija Helicobacter pylori infekcije.

Epidemiologija

Na epidemiologiju peptične ulkusne bolesti uvelike utječu faktori okoliša od kojih su najznačajniji Helicobacter pylori (HP) infekcija, upotreba nesteroidnih antireumatika (NSAR) i pušenje. Procijenjena incidencija PUB-a varira od 0.1 do 0.3% godišnje. PUB se češće javlja u muškaraca. Vrijed dvanaesnika tri puta je češći od želučanog. Najčešći je u četvrtom desetljeću života, dok je želučani češći u petom. Epidemiološke značajke ovise o HP infekciji. U HP inficiranih incidencija PUB je 6 do 10 puta veća u odnosu na neinficirane.

U novije vrijeme (zadnjih nekoliko desetljeća) uočava se pad incidencije PUB i karcinoma želuca, uz napomenu da je taj pad dramatičniji za vrijed dvanaesnika u odnosu na želučani. S druge strane bilježi se porast incidencije refluksne bolesti jednjaka i adenokarcinoma kardije i jednjaka. Prema najnovijim istraživanjima, netom navedeni trendovi, najvjerojatnije su uzrokovani sljedećim čimbenicima:

- U razvijenim zemljama HP infekcija značajno je pala u bolesnika mlađih od 60 godina. Navedeno je rezultat boljih higijenskih i socioekonomskih uvjeta.

-  Povećana upotreba nesteroidnih antireumatika, posebice u bolesnika starijih dobnih skupina, nezavisni je faktor rizika za PUB. Zbog pratećeg komorbiditeta ti bolesnici imaju povećani morbiditet i mortalitet.

- Pušenje utječe na nastanak PUB, posebice u HP pozitivnih bolesnika. Porast pušenja u žena, a pad kod muškaraca, mogao bi donekle objasniti i porast incidencije PUB kod žena, u odnosu na muškarce, te njihovo gotovo izjednačavanje u incidenciji i prevalenciji u razvijenim zemljama.

Etiologija i patogeneza

U novije vrijeme posebno se ističu, kao najznačajniji uzroci nastanka PUB, Helicobacter pylori infekcija i uzimanje nesteroidnih antireumatika.

Etiologija ulkusne bolesti povezana je uz više različitih čimbenika. Kiselina i pepsin su potrebni da bi se ulkus razvio. U novije vrijeme posebno se ističu, kao najznačajniji uzroci nastanka PUB, Helicobacter pylori infekcija i uzimanje nesteroidnih antireumatika. U nekih bolesnika s PUB teško je dokazati HP infekciju. Smatra se da je lažno negativna HP infekcija prisutna u oko 10% bolesnika s PUB. Najčešće je posljedica prethodne upotrebe antibiotika, inhibitora protonske pumpe (IPP), a u nekim slučajevima i bizmuta. Stoga je kod tih bolesnika, posebice starijih, potrebno isključiti lažno negativan HP status i neprepoznatu upotrebu NSAR-a.

Socijalni čimbenici

a.      Pušenje duhana

Pušači imaju povišeni rizik za nastanak peptične ulkusne bolesti. Pušenje, osim što povećava stopu morbiditeta i mortaliteta,  ima negativan učinak i na brzinu cijeljenja ulkusa. Navedeno bi moglo biti uzrokovano idućim mehanizmima djelovanja: smanjena sekrecija bikarbonata, porast kiselosti u dvanaesniku, pojačano želučano pražnjenje, povišena sekrecija pepsinogena I, te pad tlaka u piloričnom sfinkteru s pojačanim refluksom u želudac.

b.      Lijekovi

U oko 30% bolesnika s artritisom, koji uzimaju visoke doze aspirina ili nesteroidne antireumatike s antiprostagladinskim učinkom, dolazi do nastanka ulkusne bolesti. Postoji i sinergički učinak između HP i NSAR-a. U starijih bolesnika, opterećenih komorbiditetom, klopidogrel sam ili u kombinaciji s aspirinom, značajno povećava rizik od rekrvarenja kod peptičnog ulkusa. Interakcija NSAR sa steroidima, antikoagulansima, aspirinom, inhibitorima ponovne pohrane serotonina i alendronatom, dramatično povisuje rizik nastanka PUB i njenih komplikacija. Primjena COX-2 selektivnih inhibitora uz IPP, u bolesnika koji koriste NSAR, smanjuje rizik nastanka PUB i njenih komplikacija, pa se stoga kod tih bolesnika preporuča u prevenciji rekrvarenja. Navedeno se preporuča i u onih koji imaju značajno povišen rizik od nastanka peptičnog vrijeda. Valja napomenuti da njihova uporaba u kombinaciji s antiagregacijskim lijekovima smanjuje kardiovaskularni protektivni učinak antiagregacijskih lijekova, tako da kod tih bolesnika nije indicirana. Kortikosteroidi udvostručavaju rizik nastanka ulkusa jer imaju negativan učinak na integritet sluznične barijere.

c.       Alkohol

Uzimanje alkohola štetno je za mukoznu barijeru želuca i dvanaesnika, a dovodi i do porasta sekrecije želučane kiseline.

Fiziološki čimbenici

a.      Želučana kiselina

Unatoč činjenici da je želučana kiselina ključna u nastanku ulkusne bolesti, obavljena istraživanja su pokazala da je u tih bolesnika razina kiselosti u granicama normale ili snižena. Pretpostavlja se da je ovdje ključna pojačana povratna difuzija vodikovih iona u mukozu ili submukozu želuca. Kod bolesnika s ulkusom dvanaesnika utvrđene su više vrijednosti razine kiselosti želučanog sadržaja u bazalnim ili stimuliranim uvjetima.

b.      Gastrin u serumu

U bolesnika s duodenalnim vrijedom serumski gastrin je natašte unutar granica normalnih vrijednosti, a povišen je u postprandijalnom periodu. U bolesnika s želučanim vrijedom povišene su vrijednosti gastrina u serumu i natašte i u postprandijalnom periodu.

Genetski čimbenici

a.      Povišen rizik kod srodnika

Rođaci u prvom koljenu bolesnika koji boluju zbog želučanog ulkusa, u odnosu na opću populaciju, imaju tri puta veći rizik za nastanak ulkusne bolesti. Slično je i kod bolesnika s duodenalnim vrijedom.

b.      Krvne grupe i ulkusna bolest

Povišen rizik nastanka ulkusne bolesti imaju i osobe s krvnom grupom „0“, osobe s povišenom razinom pepsinogena I u serumu, te oni koji su nesekretori supstanci krvnih grupa.

Infektivni čimbenici

a.      Helicobacter pylori (HP)

Ova bakterija prisutna je u 90% bolesnika s duodenalnim vrijedom i antralnim tipom B gastritisa, a nalazi se i kod 60-70% bolesnika sa želučanom ulkusnom bolesti. Nadalje, povišena je prevalencija Helicobacter pylori infekcije i kod bolesnika s MALT limfomom, te karcinomom želuca.

H. pylori se nalazi u želučanom epitelu i ne penetrira u stanice, a pokazuje sekretornu imunoglobulinsku IgA specifičnost, te IgG specifičnost prema domaćinu. Djeluje tako što oštećuje sluzničnu barijeru omogućujući povratnu difuziju kiseline i nastanak peptične ulkusne bolesti, a oslobađa amonijak koji oštećuje želučane stanice kao i niz drugih upalnih faktora i adhezijskih molekula sa sličnim štetnim učincima na okolno tkivo.

Bolesti povezane s PUB

a.      Multipla endokrina neoplazija tip I (MEN I)

Neki od bolesnika s MEN I imaju tumore koji secerniraju gastrin što dovodi do porasta incidencije ulkusne bolesti, a isto tako povišen je i rizik nastanka peptičnog vrijeda jer postoji hipertireoidizam.

b.      Antralni atrofični gastritis

Antralni atrofični gastritis je povezan s visokim rizikom nastanka želučanih ulkusa. Može mu pogodovati povratak žuči u želudac kroz pilorus, a samim time nastaje i oštećenje želučane barijere.

c.       Reumatoidni artritis

Kod ovih je bolesnika visoki rizik za nastanak ulkusne bolesti i to najvjerojatnije zbog sekundarnog učinka lijekova koji se koriste u terapiji reumatoidnog artritisa (npr. nesteroidni antireumatici).

d.      Kronična opstruktivna bolest pluća (KOPB)

KOPB se prema nekim istraživanjima utvrdi u signifikantnog broja bolesnika sa želučanim ulkusom. Patofiziološka pozadina nije dovoljno poznata.

e.      Ciroza jetre i kronična renalna insuficijencija

Ove bolesti češće idu s duodenalnim vrijedom, a povezanost je multifaktorijalna.

Psihosomatski čimbenici

a.      Anksioznost i osobe s tipom „A“ osobnosti

Prema nekim istraživanjima u tih bolesnika je povećana incidencija peptične ulkusne bolesti. Međutim, uloga psihodinamskih faktora u nastanku PUB i dalje ostaje kontroverzna. Naime, vrlo je teško definirati prvo ili ponovno pojavljivanje ulkusa i osigurati adekvatno uzorkovanje, te dvostruko slijepo istraživanje. Nadalje, psihološki stres teško je adekvatno objektivizirati ili mjeriti, a kada se i dokaže to ne znači da je automatizmom dokazana uzročna veza. U nekim slučajevima psihosocijalne promjene mogu biti i posljedica, a ne uzrok same bolesti.