Uvod

Osteoporoza je sistemska bolest kostiju koju karakteriziraju niska koštana masa i poremećaj mikroarhitekture kosti što dovodi do povećanja lomljivosti kosti i osjetljivosti na nastanak prijeloma (1). Prva procjena prevalenacije osteoporoze u Europskoj uniji napravljena je 2010. godine i iznosila je je 27,6 milijuna osoba s osteoporozom i 3,5 milijuna osteoporotskih prijeloma (2). 2019. SCOPE (scorecard for osteoporosis in Europe) projekt bilježi 4,3 milijuna osteoporotskih prijeloma s troškom od 56 milijardi eura (3). Navedeno govori o velikom broju zahvaćenih osoba i velikom ekonomskom teretu te je osteoporoza i dalje u fokusu istraživanja prevencije i liječenja.

Čimbenici rizika za nastanak osteoporoze

Gubitak koštane mase započinje nekoliko godina prije menopauze i traje 5 do 10 godina s prosječnim gubitkom kosti do 12% u području kralješnice i kuka.

Dobro su nam poznati čimbenici rizika za nastanak osteoporoze i osteoporotskih prijeloma, od kojih je najznačajniji postmenopauzalni gubitak koštane mase (4). Ostali značajni čimbenici rizika su dob, spol, nizak indeks tjelesne mase, raniji osteporotski prijelom, prijelom kuka roditelja, liječenje kortikosteroidima, pušenje i pijenje alkohola (3). Mnoga stanja i bolesti utječu na koštani status poput upalne reumatske bolesti, poremećaja prehrane ili hiperparatireoidizam. Na rizik od prijeloma se mora misliti ukoliko bolesnik uzima lijekove poput inhibitora aromataze, fenitoin, a osobito kortikosteroide(4, 5).

Menopauza

Vršna koštana masa dostiže se oko tridesete godine. U menopauzi razina estrogena pada do 90%, gubi se protektivni učinak estrogena koji inducira apoptozu i inhibira maturaciju osteoklasta. Remoduliranje kosti se povećava za 2 - 4 puta s brzim gubitkom trabekularne kosti, a nakon desetak godina se izjednačava gubitak trabekularne i kortikalne kosti (6, 7). Kost ne gubi samo masu nego i kvalitetu s tankim i fragilnim trabekulama koje su podložne nastanku prijeloma. Gubitak koštane mase započinje nekoliko godina prije menopauze i traje 5 do 10 godina s prosječnim gubitkom kosti do 12% u području kralješnice i kuka. Nakon toga gubitak kosti se smanjuje na 0,5% godišnje (4). Moguće je da žene s povećanom tjelesnom masom imaju i povećanu koncentraciju estrogena, a time i bolju koštanu masu (8).

Dob

Kada se gleda dob, apsolutni rizik od prijeloma je viši kod starijih žena; peto godišnja vjerojatnost za nastanak prijeloma je manja od 1% do dobi od 70 godina, a nakon te dobi rizik raste eksponencijalno (9). Senilna osteoporoza podrazumijeva osobe starije od 70 godina kod kojih dolazi do smanjenja pregradnje kosti u cijelosti, do smanjene razgradnje, ali i do značajno smanjenog stvaranja kosti. Kod starijih osoba zabilježena je niska razina kronične upale organizma što također može imati utjecaja na nastanak osteoporoze (10).

Tjelesna težina

Od početka intenzivnijeg praćena osteoporoze i čimbenika rizika jedan od važnijih bio je nizak indeks tjelesne mase. Osobito je važna povezanost prijeloma kuka i niskog indeksa tjelesne mase. Ipak danas sve više radova ispituje tu pretpostavku i više se debljina ne smatra protektivnim čimbenikom kod bolesnika s osteoporozom (8).

Debljina - sve veći javno-zdravstveni problem

Istražuje se i mogućnost da masno tkivo u koštanoj moždini ima direktan utjecaj na nastanak osteoporoze, odnosno da dolazi do dediferencijacija pluripotentnih stanica u adipocite umjesto u osteoblaste.

Kod žena u menopauzi debljina je dijelom uvjetovana hormonski. Zabilježeno je da je oko dvije godine prije posljednje menstruacije udvostručena brzina porasta mase ukupnog masnog tkiva, dok je udio bezmasne mase u opadanju. Ova zbivanja nastavljaju se do dvije godine nakon posljednje menstruacije, kada postupno dostižu svoj plato (11).

Debljina je sve učestalija širom svijeta i sve značajniji faktor rizika u nastajanju različitih bolesti. Svjetska zdravstvena organizacija prepoznaje debljinu kao očigledan, ali zanemaren javno-zdravstveni problem. Za definiranje debljine najčešće se koristi indeks tjelesne mase. Računa se kao omjer visine i težine ispitanika i ukoliko iznosi više od 25 kg/m² smatra se izvan granicama normale, a indeks veći od 30 kg/m² upućuje na debljinu. S povećanjem indeksa tjelesne mase raste i rizik od nastanka kardiovaskularnih i respiratornih bolesti, rizik od nastanka nealkoholne masne jetre, dijabetesa i dislipidemije te se skraćuje životni vijek. Postoji i poveznica debljine s nastankom karcinoma kao i nastankom artritisa (12).

Debljinu povezujemo s metaboličkim sindromom; većim opsegom struka, poremećajem triglicerida, HDL-a i glukoze te arterijskom hipertenzijom, a za koji moraju biti zadovoljena barem tri od navedenih čimbenika. Osobito je zanimljiva povezanost debljine s upalom u organizmu. Pojednostavljeno, masno tkivo predstavlja veliki endokrini organ koji luči adipokine i citokine sistemski što generira upalu. Debljanjem se masno tkivo mijenja i bude infiltrirano makrofazima i neutrofilima, a aktivirani makrofazi su glavni izvor proupalnih medijatora poput TNF-α, inducibilne NO sintetaze IL-6. Stvara se začarani krug disfukcionalnih adipocita i imunološkog sustava koji održava razinu kronične upale u organizmu (13). Istražuje se i mogućnost da masno tkivo u koštanoj moždini ima direktan utjecaj na nastanak osteoporoze, odnosno da dolazi do dediferencijacija pluripotentnih stanica u adipocite umjesto u osteoblaste (8). U cijelu priču se upliće i mikrobiota kao potencijalni terapijski cilj u liječenju kronične upale organizma. Postoje indicije da kroz propusnije crijevo debljih bolesnika prolaze bakterijski lipopolisaharidi i uzrokuju metaboličku endotoksemiju i kroničnu upalu (14).

Paradoks debljine

Praćenjem i analizom podataka iz nacionalne baze zabilježeno je da debljina i centralna debljina nisu protektivni faktori za nastanak prijeloma kralješka ili kuka.

U recentnoj literaturi dosta se piše o paradoksu debljine. Budući da se osteoporoza i prijelomi prate već desetljećima na velikom broju bolesnika primijećeno je da je debljina povezana s povećanim rizikom prijeloma proksimalnog humerusa i kostiju noge, ali ne i kuka. S druge strane smanjen je rizik od prijeloma kuka i moguće zapešća (15 - 17). Međutim, radi se o velikim i vrlo neujednačenim studijama i teško je donijeti konačni zaključak o povezanosti debljine i povećanom i smanjenom riziku od prijeloma. Postoji i mogućnost da se radi o statističkoj pristranosti da ne postoji stvarno smanjenje rizika već da je potrebno razdvojiti statističke skupine prema dobi i tada napraviti analizu. Autori su izdvojili da mlađi bolesnici nakon operacije kuka imaju povećan mortalitet ako su pretili, no da su u pitanju i druge bolesti kod pretilih bolesnika s prijelomima koje utječu na nastanak prijeloma i mortalitet (18).

Praćenjem i analizom podataka iz nacionalne baze zabilježeno je da debljina i centralna debljina nisu protektivni faktori za nastanak prijeloma kralješka ili kuka (19).

Sljedeći pojam dijelom objašnjava zašto su pretili ljudi skloniji padovima i pojedinim vrstama prijeloma, a to je sarkopenična debljina. Dolazi do smanjenja mišićne mase i do infiltracije mišića masnim tkivom, slično kao i kod kosti (20). Pretili ljudi se uglavnom manje kreću i imaju niz pridruženih bolesti koje direktno utječu na pokretljivost. Zbog kardiovaskularnih bolesti je često skraćena hodna pruga, polineuropatske promjene u sklopu dijabetesa utječu na balans i propriocepciju, smanjena mišićna masa općenito lošije utječe na mogućnost kretanja i to osobito po neravnoj podlozi i po stepenicama. Mršavi i pretili ljudi padaju na različite načine, mršavi će većinom pasti prema naprijed, a pretili straga ili bočno. Moguće je da je i manji broj prijeloma kuka zbog amortizacije masnog tkiva.

Postoji i pojam dinapenične debljine kada je smanjena mišićna snaga zbog debljine.

Prijašnji prijelom

Podatak o prijašnjem prijelomu značajan je u procjeni rizika nastanka novog prijeloma, zabilježeno je da prijašnji prijelom povećava rizik nastanaka kako bilo kojeg novog prijeloma tako i osteoporotskog prijeloma (9). Većina prijeloma događa se tijekom padova, no samo 10 - 15% padova je povezano s prijelomom. Kao čimbenici rizika za pad poznati su slabljenje sluha i vida, slabljenje propriocepcije i mišićne snage, komorbiditeti, osobito srčane bolesti, uzimanje više lijekova i faktori okoliša (21).

Vitamin D

Smanjene koncentracije vitamina D zabilježene su kod pretilih osoba i to 40 - 80% u odnosu na osobe normalne tjelesne težine od kojih se nađu snižene vrijednosti D vitamina u oko 20% osoba. Teže se i nadoknađuju vrijednosti D vitamina, moguće zbog njegovog odlaganja u masnom tkivu. Na koncentraciju može utjecati i hiperparatireoidizam koji je čest u vrlo pretilih osoba. Za očekivati je da su snižene vrijednosti D vitamina povezane s nižom koštanom masom, no to nije slučaj kod pretilih osobe. Pretile osobe imaju smanjenu koštanu pregradnju, ali veću koštanu masu s debljim kortikalisom. Suprotno se nalazi kod pretile djece gdje debljina nepovoljno utječe na snagu kosti (8).

 

Mutacija FTO gena

FTO gen je povezan i s pretilošću i s osteoporozom, radi se o RNA demetilazi koja povećava stabilnost  mRNA kodirajućih proteina koji štite osteoblaste, a kada je prisutna mutacija dolazi do razvoja prekomjerne tjelesne težine. Stoga osobe s mutacijom imaju povećan rizik od debljine i osteoporoze (22).  

Prevencija i liječenje

Integrirani pristup bolesniku može na vrijeme prepoznati čimbenike rizika, poboljšati liječenje i smanjiti komplikacije.

Budući da je najvažniji cilj u liječenju osteoporoze prevencija prijeloma potrebno je utjecati na čimbenike rizika koji povećavaju rizik nastanka osteoporoze, čimbenika koji povećavaju rizik od padova, a posljedično tada i rizik od nastanka prijeloma.

Preporučuje se održavanje indeksa tjelesne mase više od 20 kg/m², adekvatan unos proteina 0,8 g/kg tjelesne težine dnevno. Prehrana se prilagođava ovisno o dobi i razini fizičke aktivnosti i kalorijskim potrebama organizma. U prehrani je važan adekvatan unos kalcija čiji nedostatak može dovesti do sekundarnog hiperparatireoidizma i daljnjeg gubitka kosti (5). Uz kalcij uvijek je potrebno korigirati i koncentracije vitamina D. Preporučljivo je prestati pušiti i smanjiti unos alkohola.

U liječenju i praćenju potrebna je i pomoć nutricionista kako bi se postigla što optimalnija tjelesna težina.

Preporučena je redovita fizička aktivnost čiji je cilj održanje mišićne i koštane mase, održanje balansa i propriocepcije. Iako nije precizno utvrđeno trajanje, vrsta i učestalost tjelesne aktivnosti koja bi bila optimalna za održavanje ili povećanje koštane mase ona se preporučuje prilagođena individualnom kapacitetu (21). Preciznije, u obzir treba uzeti fleksibilnost, mišićnu snagu, stabilnost trupa, kardiovaskularni kapacitet i posturalnu stabilnost (23, 24).

U Buffalo OsteoPerio opservacijskoj studiji u kojoj su praćene žene u postmenopauzi je primijećeno da uobičajena fizička aktivnost nije značajno utjecala na promjene koštane gustoće kod bolesnica koje su uzimale hormonsku terapiju, onih koje je nisu uzimale i onih koje su je prestale uzimati (25).

Aktivnosti koje su povezane s opterećenjem imaju utjecaj na koštanu gustoću, to su aktivnosti poput hodanja, trčanja, tenisa ili plesanja. Aktivnosti poput plivanja, kardiovaskularnog vježbanja i vježbi ravnoteže ne potiču održavanje i stvaranje koštane gustoće (6). Trening izdržljivosti povezan je s povećanjem mineralne gustoće kosti (BMD, engl. bone mineral density) (26). Svjetska zdravstvena organizacija, za odrasle osobe (18 − 64 godine), preporučuje barem 150 − 300 minuta umjerene aerobne aktivnosti tjedno i izbjegavanje sjedenja. Za osobe starije od 65 godina ostaje preporuka 150 − 300 minuta umjerene aerobne aktivnosti tjedno uz dodavanje aktivnosti koja stavlja naglasak na ravnotežu i snaženje mišića barem tri puta tjedno. Preporučuju se aktivnosti koje u sebi imaju komponente vježbi balansa i propriocepcije poput plesa, joge ili Tai chia (27).

Kod prevencije i liječenja osteoporoze i prevencije padova moraju se uzeti u obzir svi uključeni sustavi i koštani i mišićni i endokrini. Potrebno je zaustaviti gubitak koštane mase dostupnim farmakološkim agensima i nadoknaditi vitamin D. Pritom ne smije zaboraviti niti nefarmakološke mjere koje obuhvaćaju regulaciju tjelesne težine, jačanje mišića te održavanje posturalne ravnoteže. Integrirani pristup bolesniku može na vrijeme prepoznati čimbenike rizika, poboljšati liječenje i smanjiti komplikacije.

Literatura

1. Consensus development conference: diagnosis, prophylaxis, and treatment of osteoporosis. Am J Med. 1993;94(6):646-50.
2. Hernlund E, Svedbom A, Ivergard M, Compston J, Cooper C, Stenmark J, et al. Osteoporosis in the European Union: medical management, epidemiology and economic burden. A report prepared in collaboration with the International Osteoporosis Foundation (IOF) and the European Federation of Pharmaceutical Industry Associations (EFPIA). Arch Osteoporos. 2013;8(1):136.
3. Kanis JA, Norton N, Harvey NC, Jacobson T, Johansson H, Lorentzon M, et al. SCOPE 2021: a new scorecard for osteoporosis in Europe. Arch Osteoporos. 2021;16(1):82.
4. Management of osteoporosis in postmenopausal women: the 2021 position statement of The North American Menopause Society. Menopause. 2021;28(9):973-97.
5. Grazio S. [Epidemiology of osteoporosis]. Reumatizam. 2006;53(2):18-31.
6. Lupsa BC, Insogna K. Bone Health and Osteoporosis. Endocrinol Metab Clin North Am. 2015;44(3):517-30.
7. Žerjavić NL. Osteopenija – možemo li spriječiti razvoj osteoporoze? Medicus 2022;31(2):193-7.
8. Gkastaris K, Goulis DG, Potoupnis M, Anastasilakis AD, Kapetanos G. Obesity, osteoporosis and bone metabolism. J Musculoskelet Neuronal Interact. 2020;20(3):372-81.
9. Kanis JA, Johnell O, De Laet C, Johansson H, Oden A, Delmas P, et al. A meta-analysis of previous fracture and subsequent fracture risk. Bone. 2004;35(2):375-82.
10. Zhang W, Gao R, Rong X, Zhu S, Cui Y, Liu H, Li M. Immunoporosis: Role of immune system in the pathophysiology of different types of osteoporosis. Front Endocrinol (Lausanne). 2022;13:965258.
11. Jandrić I, Šprem Goldštajn, M., Orešković, S., Bolanča, I., Grizelj, B. i Mikuš, M. Kardiovaskularno zdravlje u menopauzi. Liječnički vjesnik. 2022;144 (11-12):392-401.
12. Haslam DW, James WP. Obesity. Lancet. 2005;366(9492):1197-209.
13. 13.         Kawai T, Autieri MV, Scalia R. Adipose tissue inflammation and metabolic dysfunction in obesity. Am J Physiol Cell Physiol. 2021;320(3):C375-C91.
14. Cox AJ, West NP, Cripps AW. Obesity, inflammation, and the gut microbiota. Lancet Diabetes Endocrinol. 2015;3(3):207-15.
15. Fassio A, Idolazzi L, Rossini M, Gatti D, Adami G, Giollo A, Viapiana O. The obesity paradox and osteoporosis. Eat Weight Disord. 2018;23(3):293-302.
16. Turcotte AF, O'Connor S, Morin SN, Gibbs JC, Willie BM, Jean S, Gagnon C. Association between obesity and risk of fracture, bone mineral density and bone quality in adults: A systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2021;16(6):e0252487.
17. Liu HF, Meng DF, Yu P, De JC, Li HY. Obesity and risk of fracture in postmenopausal women: a meta-analysis of cohort studies. Ann Med. 2023;55(1):2203515.
18. Amin RM, Raad M, Rao SS, Musharbash F, Best MJ, Amanatullah DF. Survival bias may explain the appearance of the obesity paradox in hip fracture patients. Osteoporos Int. 2021;32(12):2555-62.
19. Lee J, Jung JH, Kim J, Jeong C, Ha J, Kim MH, et al. Associations between body composition and the risk of fracture according to bone mineral density in postmenopausal women: a population-based database cohort study. Eur J Endocrinol. 2023;189(5):527-36.
20. Hirschfeld HP, Kinsella R, Duque G. Osteosarcopenia: where bone, muscle, and fat collide. Osteoporos Int. 2017;28(10):2781-90.
21. Ensrud KE, Crandall CJ. Osteoporosis. Ann Intern Med. 2017;167(3):ITC17-ITC32.
22. Proietto J. Obesity and Bone. F1000Res. 2020;9.
23. Sinaki M. Exercise for patients with osteoporosis: management of vertebral compression fractures and trunk strengthening for fall prevention. PM R. 2012;4(11):882-8.
24. Ana Aljinović SM. Cjelovit pristup bolesniku s osteoporozom – koja je perspektiva suradnje u prevenciji, prepoznavanju i liječenju osteoporotskih prijeloma? Medicus 2022;31(2):285-9.
25. Sheedy AN, Wactawski-Wende J, Hovey KM, LaMonte MJ. Discontinuation of hormone therapy and bone mineral density: does physical activity modify that relationship? Menopause. 2023;30(12):1199-205.
26. Hoke M, Omar NB, Amburgy JW, Self DM, Schnell A, Morgan S, et al. Impact of exercise on bone mineral density, fall prevention, and vertebral fragility fractures in postmenopausal osteoporotic women. J Clin Neurosci. 2020;76:261-3.
27. DiPietro L, Al-Ansari SS, Biddle SJH, Borodulin K, Bull FC, Buman MP, et al. Advancing the global physical activity agenda: recommendations for future research by the 2020 WHO physical activity and sedentary behavior guidelines development group. Int J Behav Nutr Phys Act. 2020;17(1):143.