Osteoporoza i osteoporotski prijelomi – značaj i epidemiologija

Osteoporotski prijelomi donose bol, ali još važnije - mogu jako promijeniti kvalitetu života. Svakodnevno se u Hrvatskoj dogodi prosječno oko stotinjak osteoporotskih prijeloma.

Osteoporoza je bolest snižene koštane mase i poremećene mikroarhitekture kosti koja uzrokuje  krhkost kostiju i povećava rizik koštanog prijeloma (1). Osteoporoza često ostaje nezamijećena jer ne boli i nema simptoma dok se ne dogodi prijelom. Osteoporotski prijelom smatra se prijelom pri padu iz stojećeg ili nižeg položaja što odgovara sili koju bi zdrave kosti trebale izdržati. Tu se ubrajaju prijelomi natkoljenice, podlaktice i nadlaktice, rebara, zdjelice, torakalnih i lumbalnih kralježaka, dok se prijelomi lubanje, vratne kralježnice, kostiju dlana, stopala i gležnjeva ne povezuju s osteoporozom (2). Prijelomi palčane kosti često su prvi znak osteoporoze, ali su obično tek prethodnica teških prijeloma kuka ili kralježaka (3). Osteoporotski prijelomi donose bol, ali još važnije - mogu jako promijeniti kvalitetu života. Značajan su uzrok gubitka pokretljivosti i samostalnosti, pobolijevanja te preuranjene smrtnosti, a donose visoke troškove za obiteljski i zdravstveni budžet (4).

Svakodnevno se u Hrvatskoj dogodi prosječno oko stotinjak osteoporotskih prijeloma (5). Niz je epidemioloških podataka koji oslikavaju rastući značaj osteoporoze i potiču na prilagodbu zdravstvene politike. U razvijenim zemljama zahvaćenim starenjem stanovništva procjenjuje se da će svaka druga žena i svaki peti muškarac stariji od 50 godina doživjeti osteoporotski prijelom (6). Osteoporoza jest češća u žena, ali smrtnost muškaraca nakon osteoporotskog prijeloma je viša. Oko 20 do 40% pacijenata umre u prvoj godini nakon prijeloma kuka, a povišeni rizik smrtnog ishoda zadržava se u sljedećih 5 godina. Manje od polovice onih koji prežive uspiju vratiti svoje prethodne funkcije (7,8).

Klinički pristup liječenju osteoporoze

Liječenje osteoporoze smanjuje pojavu prijeloma kralježaka za 70%, prijeloma kuka za 40%, a ostalih prijeloma za oko 20%.

Liječenje osteoporoze smanjuje pojavu prijeloma kralježaka za 70%, prijeloma kuka za 40%, a ostalih prijeloma za oko 20%. Za potpuni učinak potrebno je više godina, a pojava osteoporotskog prijeloma uz terapiju nije izravan znak neučinkovitosti već ju je potrebno revidirati (4). Potencijalne nuspojave liječenja su rijetke, a više dostupnih terapijskih opcija pruža mogućnost promjene i prilagodbe u slučaju nepodnošljivosti. S obzirom na to da učinkovitost i korist terapije u smanjenju osteoporotskih prijeloma daleko nadmašuje rizike, potreban je aktivan probir rizičnih osoba. Cjelovita prosudba treba uzeti u obzir niz čimbenika koji mogu doprinijeti povišenom apsolutnom riziku prijeloma. Primjerice, rizik će biti niži u mlađe postmenopauzalne žene s mineralnom koštanom gustoćom u razini osteoporoze nego u osobe visoke životne dobi s boljom koštanom gustoćom odnosno u osobe s prethodnim osteoporotskim prijelomom. Široko prihvaćena indikacija za denzitometrijsku provjeru mineralne koštane gustoća je sa 65 godina u žena, a 70 godina u muškaraca. Denzitometriju treba učiniti ranije u postmenopauzalnih žena i u muškaraca starijih od 50 godina koji su već imali prijelom. Viši rizik za prijelom odgovara većem broju rizičnih čimbenika, ali neki su posebno značajni (6). Izdvajaju se prethodni koštani prijelomi, prijelomi kuka u roditelja te sklonost padovima. Rizik povećavaju viša dob, ženski spol, niska tjelesna masa, pijenje alkohola i pušenje. Na razvoj osteoporoze također utječe niz sustavnih poremećaja pa je sekundarna osteoporoza poseban rizik. Može se otkriti u 30% postmenopauzalnih žena s osteoporozom i u više od polovice premenopauzalnih žena s osteoporozom. Sekundarni uzrok prisutan je i u 50 do 80% muškaraca s osteoporozom (9). Među sekundarnim uzrocima izdvaja se hipogonadizam – u žena najčešće kao prijevremena menopauza (prije 45. godine). Osteoporozi su sklone i osobe s endokrinim poremećajima poput hipertireoze, hiperparatireoidizma, hiperkortizolizma ili šećerne bolesti tipa 1. Reumatoidni artritis zasebno doprinosi razvoju osteoporoze specifičnom autoimunom upalnom patogenezom (10). Niz kroničnih bolesti poput bolesti bubrega, jetre, gušterače, upalnih bolesti crijeva i celijakije prati razvoj osteoporoze. Rizik osteoporoze prisutan je i kod uzimanja više vrsta lijekova. Najčešće se to odnosi na kortikosteroide, ali i na inhibitore aromataze i agoniste GnRH korištene u liječenju raka dojke odnosno prostate te pri primjeni kemoterapije ili antiepileptika (9).

Navedeni spektar bolesti povezanih s osteoporozom upućuje i na brojne specijalnosti koje se bave tim bolesnicima. Svijest i motivacija za brigu o koštanom zdravlju unutar pojedinih struka je neujednačena te nekad nije prioritet. Tu je vrlo bitna procjena i koordinacija obiteljskog liječnika koji ima cjelovit uvid i najbolje poznaje rizične čimbenike pojedinog pacijenta pa ga može pravodobno uputiti na obradu i liječenje. Pacijente s višestrukim i ponavljajućim prijelomima, ranijim prijelomima neuobičajenim za dob, pacijente s poremećajima u laboratorijskim nalazima i bolestima povezanim sa sekundarnom osteoporozom neophodno je usmjeriti u centre za metaboličke bolesti kostiju (4).

Sekundarna prevencija prijeloma – istaknuta uloga multidisciplinarnog tima

Cilj multidisciplinarne koordinacije za osteoporotske prijelome je identificirati pacijente s osteoporotskim prijelomima, organizirati im učinkovitu i brzu obradu, pružiti neophodne intervencije i informacije, a sve to u integriranoj i usklađenoj – timskoj suradnji različitih struka uključenih u zbrinjavanje.

Pored primarne prevencije, iznimno je važna sekundarna prevencija prijeloma odnosno liječenje osteoporoze nakon već doživljenog osteoporotskog prijeloma. Prvi osteoporotski prijelom dvostruko povećava rizik za novi prijelom kosti u bliskoj budućnosti, a to je posebice izraženo u prve dvije godine nakon prijeloma (11,12). Iako su akutno kirurško zbrinjavanje i fizikalna rehabilitacija primarni u skrbi pacijenta s prijelomom, neophodno je u cijeli sustav uključiti i liječenje osteoporoze. Podaci ukazuju da u oko 80% slučajeva ono uopće ne dođe na red, često zbog jednostavnog nedostatka komunikacije između različitih struka (13). Ta "rupa" u zdravstvenoj skrbi bila je poticaj za osmišljavanje sustavnog pristupa sekundarnoj prevenciji prijeloma - organizaciji multidisciplinarne koordinacije za osteoporotske prijelome – Fracture Liaison Service (FLS) (14). Cilj je identificirati pacijente s osteoporotskim prijelomima, organizirati im učinkovitu i brzu obradu, pružiti neophodne intervencije i informacije, a sve to u integriranoj i usklađenoj – timskoj suradnji različitih struka uključenih u zbrinjavanje (15). Takav pristup dokazano smanjuje ponovne prijelome i smrtnost, poboljšava uvođenje i adherenciju terapije za osteoporozu te kvalitetu života i fizikalne funkcije u pacijenata nakon osteoporotskog prijeloma (16). Međunarodna zaklada za osteoporozu (International Osteoporosis Foundation - IOF) je jedan od glavnih promicatelja koncepta FLS-a. Ona je 2012. pokrenula kampanju Uhvati prijelom (Capture the Fracture) s nizom standarda koje je preporučeno ispuniti za postizanje izvrsnosti u sekundarnoj prevenciji prijeloma (17). Prvi takav program registriran u Hrvatskoj prema smjernicama IOF provodi se u Kliničkoj bolnici Dubrava pod simboličnim nazivom Veza za prijelome (18). Nakon probira hospitaliziranih pacijenata s osteoporotskim prijelomom odrađuje se unaprijed predviđeni skup laboratorijskih pretraga. Sama obrada i u ovim okolnostima obuhvaća isključenje sekundarnih uzroka osteoporoze, ali denzitometrija nije preduvjet za početak liječenja uz tipičan osteoporotski prijelom. Ona se može snimiti naknadno radi praćenja učinka terapije. Slijedi pregled endokrinologa s preporukama o potrebnim intervencijama – lijekovima, ali i edukacijom o prilagodbi životnih navika. Cilj je što prije, a svakako unutar 16 tjedana od prijeloma započeti liječenje. Rana intervencija je nužna zbog visokog rizika novog prijeloma, a računa se da je pacijent tada pod najvećim dojmom naglo narušene kvalitete života pa ima jaču motivaciju za prihvaćanje liječenja osteoporoze (15,19). Peroralna terapija bisfosfonatima i teriparatid uvode se odmah po otpustu. Za primjenu zolendronata ili denosumaba pacijent se naručuje kroz endokrinološku dnevnu bolnicu za oko mjesec dana - istog dana kada ima predviđen pregled traumatologa/ortopeda što značajno olakšava dolazak teže pokretnih bolesnika (20). S obzirom na to da se posebice kod starijih pacijenata često mjere vrlo niske razine vitamina D, potrebno ih je adekvatno nadoknaditi prije uvođenja farmakoterapije. Vrlo važno je procijeniti ima li pacijent sklonost padovima, smanjiti lijekove i obraditi klinička stanja koja su povezana s padovima (primjerice smetnje vida) te dati preporuke o izbjegavanju rizičnih aktivnosti (6). Prema standardima FLS-a predviđena je kontrola unutar 12 mjeseci kako bi se zadržala dugoročna suradljivost - je li pacijent uzima i podnosi propisani lijek i je li se provode ostale preporuke.

Uspješnost programa sekundarne prevencije prijeloma prati se registracijom svih pacijenata i poduzetih intervencija (15). Naša iskustva potvrđuju da uključivanje u program sekundarne prevencije prijeloma najviše ograničava loše opće stanje bolesnika, drugi zdravstveni prioriteti, nemotiviranost bolesnika i obitelji te strah od nuspojava (21). Poželjno je da je na čelu programa koordinator koji će u svakom posebnom sustavu iznaći kadrovske, laboratorijske i vremenske mogućnosti za njegovu provedbu. S obzirom na potrebno vrijeme prilagodbe i usklađivanja te opseg dodatnog posla, multidisciplinarnu koordinaciju je poželjno organizirati stupnjevito, obično prvo obuhvaćajući hospitalizirane pacijente, a zatim i ambulantne pacijente s prijelomima (22). Poseban je izazov identifikacija pacijenata s vertebralnim prijelomima s obzirom na to da su oni u barem dvije trećine asimptomatski i otkrivaju se slučajno tijekom radioloških pretraga zbog drugih indikacija. Potrebno je povezati radiološko otkrivanje vertebralnih prijeloma s koordinacijom kako bi ti pacijenti bili uključeni u program. Na kraju, uspjeh programa temelji se na suradnji s obiteljskim liječnicima kojima je potrebno omogućiti izravnu komunikacijsku vezu prema FLS-u (vezazaprijelome@kbd.hr) te osigurati dodatnu edukaciju kako bi mogli aktivno sudjelovati i održati kontinuitet zbrinjavanja pacijenata s osteoporotskim prijelomima (24).

Zaključak

Rastući značaj osteoporoze i nepravodobno liječenje visokorizičnih bolesnika može dovesti do kaskade prijeloma te zahtijeva prilagodbu svih sastavnica zdravstvene skrbi. Multidisciplinarna koordinacija za prijelome omogućuje da se svaka struka fokusira na svoj dio skrbi, ali uz blisku međusobnu komunikaciju i suradnju. Time se potiče razmjena znanja i iskustava te usklađenost i izvrsnost. Brojni dostupni modeli pokazuju da se multidisciplinarna koordinacija za prijelome može uspješno implementirati u svakodnevni žurni ritam bolničkih odjela i obiteljskih ordinacija. Dokazano bolji ishodi liječenja trebali bi potaknuti da se prevladaju organizacijski izazovi te pomoći u širenju stručne i javne svijesti o sekundarnoj prevenciji prijeloma u Hrvatskoj (18).

Literatura

1. Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis. Report of a WHO Study Group. World Health Organ Tech Rep Ser. 1994;843:1-129.
2. Lewiecki EM. Prevention of osteoporosis. UpToDate, 2023. Rubinow K, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. https://www.uptodate.com/contents/prevention-of-osteoporosis (Pristupljeno 30. lipnja 2023.)
3. Haentjens P, Johnell O, Kanis JA, Bouillon R, Cooper C, Lamraski G, Vanderschueren D, Kaufman JM, Boonen S; Network on Male Osteoporosis in Europe (NEMO). Evidence from data searches and life-table analyses for gender-related differences in absolute risk of hip fracture after Colles' or spine fracture: Colles' fracture as an early and sensitive marker of skeletal fragility in white men. J Bone Miner Res. 2004 Dec;19(12):1933-44.
4. Camacho PM, Petak SM, Binkley N, Diab DL, Eldeiry LS, Farooki A, et al. American association of clinical endocrinologists/American college of endocrinology clinical practice guidelines for the diagnosis and treatment of postmenopausal osteoporosis-2020 update. Endocr Pract. 2020 May;26(Suppl 1):1-46.
5. Willers C, Norton N, Harvey NC, Jacobson T, Johansson H, Lorentzon M, McCloskey EV, Borgström F, Kanis JA; SCOPE review panel of the IOF. Osteoporosis in Europe: a compendium of country-specific reports. Arch Osteoporos. 2022 Jan 26;17(1):23.
6. LeBoff MS, Greenspan SL, Insogna KL, Lewiecki EM, Saag KG, Singer AJ, Siris ES. The clinician's guide to prevention and treatment of osteoporosis. Osteoporos Int. 2022 Oct;33(10):2049-2102.
7. Guzon-Illescas O, Perez Fernandez E, Crespí Villarias N, Quirós Donate FJ, Peña M, Alonso-Blas C, García-Vadillo A, Mazzucchelli R. Mortality after osteoporotic hip fracture: incidence, trends, and associated factors. J Orthop Surg Res. 2019 Jul 4;14(1):203.
8. Epidemiology of osteoporosis and fragility fractures https://www.osteoporosis.foundation/facts-statistics/epidemiology-of-osteoporosis-and-fragility-fractures (Pristupljeno 30. lipnja 2023.)
9. Ebeling PR, Nguyen HH, Aleksova J, Vincent AJ, Wong P, Milat F. Secondary Osteoporosis. Endocr Rev. 2022 Mar 9;43(2):240-313. 
10. Pietschmann P, Butylina M, Kerschan-Schindl K, Sipos W. Mechanisms of Systemic Osteoporosis in Rheumatoid Arthritis. Int J Mol Sci. 2022 Aug 5;23(15):8740.
11. Klotzbuecher CM, Ross PD, Landsman PB, Abbott TA 3rd, Berger M. Patients with prior fractures have an increased risk of future fractures: a summary of the literature and statistical synthesis. J Bone Miner Res. 2000 Apr;15(4):721-39.
12. Johansson H, Siggeirsdóttir K, Harvey NC, Odén A, Gudnason V, McCloskey E, Sigurdsson G, Kanis JA. Imminent risk of fracture after fracture. Osteoporos Int. 2017 Mar;28(3):775-780.
13. Greenspan SL, Wyman A, Hooven FH, Adami S, Gehlbach S, Anderson FA Jr, Boone S, Lacroix AZ, Lindsay R, Netelenbos JC, Pfeilschifter J, Silverman S, Siris ES, Watts NB. Predictors of treatment with osteoporosis medications after recent fragility fractures in a multinational cohort of postmenopausal women. J Am Geriatr Soc. 2012 Mar;60(3):455-61.
14. Willers C, Norton N, Harvey NC, Jacobson T, Johansson H, Lorentzon M, McCloskey EV, Borgström F, Kanis JA; SCOPE review panel of the IOF. Osteoporosis in Europe: a compendium of country-specific reports. Arch Osteoporos. 2022 Jan 26;17(1):23.
15. Gallacher S, Alexander S, Beswetherick N, Carr W, Durber A, Gittoes N et al (2019) Effective secondary prevention of fragility fractures: clinical standards for fracture liaison services. Royal Osteoporosis Society. https://theros.org.uk/media/1eubz33w/ros-clinical-standards-for-fracture-liaison-services-august-2019.pdf (Pristupljeno 30. lipnja 2023.)
16. Cianferotti L, Porcu G, Ronco R, Adami G, Alvaro R, Bogini R, Caputi AP, Frediani B, Gatti D, Gonnelli S, Iolascon G, Lenzi A, Leone S, Michieli R, Migliaccio S, Nicoletti T, Paoletta M, Pennini A, Piccirilli E, Rossini M, Tarantino U, Brandi ML, Corrao G, Biffi A. The integrated structure of care: evidence for the efficacy of models of clinical governance in the prevention of fragility fractures after recent sentinel fracture after the age of 50 years. Arch Osteoporos. 2023 Aug 21;18(1):109.
17. Akesson K, Marsh D, Mitchell PJ, McLellan AR, Stenmark J, Pierroz DD, Kyer C, Cooper C; IOF Fracture Working Group. Capture the Fracture: a Best Practice Framework and global campaign to break the fragility fracture cycle. Osteoporos Int. 2013 Aug;24(8):2135-52.
18. First Croatian FLS joins the Capture the Fracture® Network https://www.capturethefracture.org/news/first-croatian-fls-joins-capture-fracturer-network-20230418-1052 (Pristupljeno 30. lipnja 2023.)
19. Jennings LA, Auerbach AD, Maselli J, Pekow PS, Lindenauer PK, Lee SJ. Missed opportunities for osteoporosis treatment in patients hospitalized for hip fracture. J Am Geriatr Soc. 2010 Apr;58(4):650-7.
20. Conley RB, Adib G, Adler RA, Åkesson KE, Alexander IM, Amenta KC, Blank RD, Brox WT, Carmody EE, Chapman-Novakofski K, Clarke BL, Cody KM, Cooper C, Crandall CJ, Dirschl DR, Eagen TJ, Elderkin AL, Fujita M, Greenspan SL, Halbout P, Hochberg MC, Javaid M, Jeray KJ, Kearns AE, King T, Koinis TF, Koontz JS, Kužma M, Lindsey C, Lorentzon M, Lyritis GP, Michaud LB, Miciano A, Morin SN, Mujahid N, Napoli N, Olenginski TP, Puzas JE, Rizou S, Rosen CJ, Saag K, Thompson E, Tosi LL, Tracer H, Khosla S, Kiel DP. Secondary Fracture Prevention: Consensus Clinical Recommendations from a Multistakeholder Coalition. J Bone Miner Res. 2020 Jan;35(1):36-52.
21. Lems WF, Raterman HG. Critical issues and current challenges in osteoporosis and fracture prevention. An overview of unmet needs. Ther Adv Musculoskelet Dis. 2017 Dec;9(12):299-316.
22. Akesson K, Marsh D, Mitchell PJ, McLellan AR, Stenmark J, Pierroz DD, Kyer C, Cooper C; IOF Fracture Working Group. Capture the Fracture: a Best Practice Framework and global campaign to break the fragility fracture cycle. Osteoporos Int. 2013 Aug;24(8):2135-52.
23. Royal Osteoporosis Society (2017) Clinical Guidance for the Effective Identification of Vertebral Fractures https://theros.org.uk/healthcare-professionals/tools-and-resources/clinical-guidance/
24. Naranjo A, Ojeda S, Giner M, Balcells-Oliver M, Canals L, Cancio JM, Duaso E, Mora-Fernández J, Pablos C, González A, Lladó B, Olmo FJ, Montoya MJ, Menéndez A, Prieto-Alhambra D. Best Practice Framework of Fracture Liaison Services in Spain and their coordination with Primary Care. Arch Osteoporos. 2020 Apr 25;15(1):63.