Uvod

Računa se da je godišnji pobol stanovništva između 4-5%, što predstavlja najčešći razlog odlaska liječniku, nakon respiratornog infekta. Tegobe su najčešće u dobi između 30-50-te godine života. Ona je i značajan socioekonomski problem radi troškova liječenja, izostanka s posla i invalidnosti. Godišnji direktni i indirektni troškovi liječenja križobolje iznose oko 100 milijardi dolara (USA). Stoga je razumljivo da se danas izdvajaju značajna financijska sredstva, a mjere se u milijardama dolara, u svrhu iznalaženja adekvatnog liječenja ovih bolesnika.

Predisponirajući i precipitirajući čimbenici

Predisponirajući i precipitirajući čimbenici za nastanak križobolje dijele se u:

1. genetske (spol, nasljeđe, rasa),

2. negenetske (dob, prekomjerna tjelesna masa, razvojne anomalije, trauma, te vokacijske i avokacijske aktivnosti).

Uzrok nastanka

Uzroci križobolje mogu biti različiti i dijelimo ih na vertebralne, tj. lokalizirane na sam promijenjeni dio kralješnice i njezinu neposrednu okolinu, ili vertebrogeni, s tegobama u udaljenim područjima, zbog iritacije neuralnih ili vaskularnih struktura kralješnice. Uzrok križobolje je najčešće mehaničko preopterećenje u degenerativno promijenjenom intervertebralnom disku. Međukralješnične ploče, disci intervertebrales (i.v.), smješteni su između hrskavičnih ploča trupova susjednih kralješaka, a sastoje se od središnjeg želatinoznog dijela, nucleus pulposus, okruženog fibroznim prstenom, anulus fibrosus. Nucleus pulposus smješten je posterocentralno i izgrađen od kolagenih niti uloženih u mukoproteinski gel s velikim sadržajem vode. Najviše vode u nukleusu pulposusu ima pri rođenju (88%). Starenjem se voda gubi zbog smanjenja koncentracije proteoglikana i promjene njihovog sastava u mukoproteinskom gelu. Dolazi i do promjena u anulusu fibrosusu koji gubi elstičnost i javljaju se fisure, pukotine i razdor. Nucleus pulopsus djeluje kao elastična, vodena kugla koja prima i jednoliko raspoređuje pritisak, te omogućuje gibanje. Kako je disk u odraslih, velika avaskularna struktura, metaboličke funkcije, prehrana nucleus pulposus i fibroznog prstena odvija se difuzijom tekućine iz hrskavične vertebralne ploče. Pod opterećenjem voda se istiskuje iz mukoproteinskog gela, a tijekom ležanja, voda se ponovo apsorbira u gel. Kompresivne sile koje opterećuju slabinske kralješke ponekad dosežu i 1000 kg, a starenjem anulus fibrosus gubi elastičnost i ne može djelotvorno odgovoriti na pritisak. Degeneracija i.v. diska očituje se dakle, u dehidraciji pulpozne jezgre, pojavi fisura i pukotina u vezivnom obruču s prodiranjem elemenata pulpoznog tkiva (koje je pod pritiskom) u nastale pukotine obruča. Tako nastaje hernija diska, a kod potpunog razdora anulus fibrosusa dolazi do protruzije diska.

Klinička slika

Klinička slika prezentira se bolom, ograničenjem funkcije, smetnjama u vokacijskim i avokacijskim aktivnostima.

Prema Engelu i Macnabu bol se kod križobolje može klasificirati na:

1. plitke tjelesne izvore

2. duboke tjelesne izvore

3. radikularna (korijenska) bol

4. visceralne izvore boli

5. neurogena bol

6. bol psihogenog podrijetla

Klinička i neurološka rana precizna analiza lokalizacije i karaktera bola kao i terapija bola predstavljaju vještinu i uspješnost u rješavanja ovog problema. Podjela križobolja prema trajanju i lokaciji: 1. akutna križobolja: traje do 6 tjedana, a bol se širi do koljena; 2. kronična križobolja: traje 6 tjedana ili duže, a bol se širi do koljena; 3. akutna radikularna bol: do 6 tjedana trajanja i širenjem boli ispod koljena 4. kronična radikularna bol: traje 6 tjedana ili duže, sa širenjem boli ispod koljena. Osnovni simptomi akutne križobolje su bol i spazam paraspinalnih mišića. Bol se pojačava na pokret, a smanjuje ili nestaje mirovanjem. Ako je došlo do kompresije korijena živca, bol se širi uzduž korijena i može biti praćena gubitkom osjeta, pogoršava se istezanjem-podizanjem noge (Lasegue), a može biti praćena cirkulatornim smetnjama.

Dijagnoza

Dijagnozu postavljamo na osnovu anamneze, kliničkog pregleda i dopunske obrade kada je to indicirano. 1. anamneza, uključuje i psihosocijalnu anamnezu 2. klinički pregled uključuje i palpatornu osjetljivost kralješnice, neuromuskularne testove, 3. radiološka obrada predmnijeva anteriorne i posteriorne (AP) i lateralne snimke kralježnice. Radiogrami se ne rade rutinski kod svake križobolje. Ipak postoje indikacije kada će radiološka obrada biti nužna. Indikacije za radiološku obradu: a) >50 god. života, zbog povećanog rizika maligniteta, kompresivne frakture, b) bol u mirovanju, sumnja na ankilozantni spondilitis c) u anamnezi prisutan malignitet d) povišena tjelesna temperatura >38 st.C e) neuromotorni deficit f) ozbiljnija trauma u anamnezi g) neadekvatan odgovor na 4-6 tjedana konzervativne terapije h) ovisnost o alkoholu ili tabletama i drogama 4. Kod bolesnika s diskoradikularnim konfliktom potrebna je i elektromioneurografska obrada (EMNG) koja treba potvrditi kliničko opažanje i to na način da: a) potvrdi kompresiju korijena živca b) ocijeni težinu oštećenja c) isključi druge bolesti živaca i mišića . Obično je radimo 6 tjedana od početka simptoma. 5. CT, MRI, mijelografija, diskografija, tomografija, termografija, epiduralna venografija, ultrazvuk i druge-prema zato postavljenim indikacijama-nikad rutinski, većinom za potvrdu kliničke ili nerološke dijagnoze. Postoji "pozitivan" CT nalaz u 34,5% subjektivno i objektivno zdravih ljudi. 6. laboratorijska obrada - nije specifična, ali zbog različite etiologije križobolje i diferencijalne dijagnoze, upućuje na niz biokemijskih pretraga krvi, cerebropsinalne i sinovijalne tekućine, zatim na biokemijske pretrage mokraće, hematološke i imunološke pretrage te patohistološka ispitivanja na biopsijskim uzorcima kosti i tkiva-kada za to postoje indikacije.

Liječenje križobolje

Vještina liječenja ovisi o razumijevanju etiopatogeneze bolesti i ranog terapijskog pristupa.

Terapijski ciljevi

1. ukloniti ili smanjiti bol

2. poboljšati funkciju

3. prevenirati oštećenje

4. spriječiti recidiv

Liječenje akutne križobolje

(simptomi traju < 6 tjedana)

Konzervativna terapija uključuje : 1. kraće mirovanje (2-4 dana) u rasteretnom položaju sa svrhom smanjenja intradiskalnog tlaka i pritiska na lig. longitudinale posterius 2. primjena analgetika i NSAR-selektivnih i neselektivnih (radi sprečavanja sinteze prostaglandina koji senzibilizacijom nociceptora snižava prag za bol), 3. miorelaksansa kroz kraće vrijeme, 4. kortikosteroida, 5. rana mobilizacija, manipulacija, 6. blokada "trigger points". Za kemijsku blokadu koriste se lokalni anestetici, neurolitici i pomoćna kemijska sredstva. 7. terapija hladnoćom/ledom; fizikalne procedure-elektrostimulacijska analgezija- TENS, 8. medicinska gimnastika; individualan pristup, primjenjujemo izometričke, izotoničke, fleksijske, ekstenzijske, kondicione vježbe (poglavito ekstenzora). Vježbe su postupne, progresivne, i ne radimo ih unutar 2 tjedna od nastupa simptoma križobolje. Vježbe se prekidaju ili rade diskontinuirano kod periferalizacije simptoma. 9. edukacija bolesnika, 10. korekcija posture u vokacijskim i avokacijskim aktivnostima. Terapijska linija kod križobolje, 1. PARACETAMOL u regularnim intervalima ako je neadekvatan odgovor 2. NSAR - diclofenac ili ibuprofen ako je neadekvatan odgovor 3. Paracetamol + slabi opioidi ako je neadekvatan odgovor 4. Kombinacija s miorelaksansima ako je neadekvatan odgovor 5. Jaki narkotici-izbjegavati, ne duže od 2 tjedna.

Liječenje kronične križobolje

(simptomi traju > 6 tjedana)

Kod kronične križobolje nije nužno mirovanje već produženi dnevni odmor, te primjena fizikalne terapije u širem smislu. Pritom moramo misliti i na neorgansku patologiju, depresiju i alkoholizam. Za to nam služe slijedeći postupci: 1. pasivni postupci za redukciju boli: fizikalne procedure, pretežito toplinske, segmentalna mobilizacija, masaža, elektroterapija i terapija "trigger points"; 2. aktivni postupci: - za poboljšanje funkcije: medicinske vježbe, korekcija posture; 3. edukacija bolesnika: škole križobolje, tehnike relaksacije, redukcija tjelesne težine. Cilj je podučiti bolesnika, stimulirati i motivirati za aktivno učešće u liječenju križobolje. Pritom se služimo individualnim ili grupnim pristupom, video prezentacijom, različitim publikacijama i sl.

Operativno liječenje

U jednog dijela bolesnika, kod kojeg konzervativno liječenje kroz 3-6 mjeseci ne daje rezultate, biti će potrebna i konzultacija neurokirurga. Samo 3-10% bolesnika trebaju i operativno liječenje. Indikaciju postavlja liječnik, a odluka je bolesnika i njegove obitelji. Ipak postoje indikacije kada operativno liječenje ne treba odgađati, a to su: cauda equina sindrom, progresivan ili značajan neuromotorni deficit, perzistirajući neuromotorni deficit duže od 4-6 tjedana, nakon konzervativne terapije, i kronična radikularna lezija s pozitivnim Lasegue znakom duže od 4-6 tjedana.

Prognoza i zajklučci

Samo oko 3-10% bolesnika treba i operativno liječenje. Bol kao vodeći simptom se može kupirati kroz 4-6 tjedana u 80-90% bolesnika. U 70% njih tegobe regrediraju već kroz 14 dana.

Zaključno

Liječenje križobolje je uspješno koristimo li opće postulate kao što su: 1. što kraće mirovanje, 2. rana mobilizacija, 3. primjena analgetika i NSAR, 4. povratak svakodnevnim aktivnostima, 5. edukacija - svakodnevne vježbe križobolje, postura, relaksacija.

Literatura:

1. Adams MA.Biomechanics of low back pain.Pain Reviews 1996 ;3:15-30.
2. Coppes MH ,marani E,Thomeer RTWM,Groen GJ.Spine 1997 ;22:2342-50.
3. Nachemson A.Advances in low-back pain.Clin Orthop. 1985;200:266-278.
4. Fennell AJ,Jones AP.Hukins DWL. Migration of the nucleus lulposus within the intervertebral disc during flexion of the spine.Spine.1996;21:2753-2757.
5. Klenerman L,Slade PD,Stanley IM et al. The prediction of chronicity in patients with an acute attack of low back pain in a general practice setting.Spine 1995;4:478-484.
6. Derosa CP,Porterfield JA. A Physical Therapy Model for the Treatment of Low back pain.Phisical Therapy 1992;72:261-269.