Stavovi izneseni u ovom članku oslanjaju se na recentne preporuke međunarodnih udruženja za liječenje nevaricealnih ¹ i varicealnih ^2,3 krvarenja.

Uzroci krvarenja

Krvarenja iz peptičkog vrijeda predstavljaju 68% svih krvarenja u bolesnika starijih od 60 godina.

Raspodjela izvorišta kvarenja iz gornjeg dijela probavne cijevi prikazana je na Tablici 1. Krvarenja iz peptičkog vrijeda predstavljaju polovicu svih krvarenja iz gornjeg dijela probavne cijevi, s time da se incidencija ovih krvarenja povećava sukladno dobi. Tako krvarenja iz peptičkog vrijeda predstavljaju 68% svih krvarenja u bolesnika starijih od 60 godina.

Kod bolesnika s peptičkim vrijedom učestalo je korištenje nesteroidnih antireumatika, kao i incidencija Helicobacer plyori infekcije. Krvarenje iz peptičkog vrijeda nastaje erozijom krvnih žila u bazi vrijeda. Aktivno krvarenje u ovom kontekstu predstavlja indikaciju za endoskopsku hemostazu. Krvarenje iz želučanih i erozija duodenuma, te iz ezofagitisa u principu će spontano prestati, kao i u većine bolesnika s rascjepom sluznice kardije (sindrom Mallory-Weiss). Krvarenje iz malignoma gornjeg dijela probavne cijevi u principu nije ozbiljnije naravi, te će prognoza ovih bolesnika ovisiti u prvom redu o stadiju bolesti. Čak i kod krvarećih bolesnika, smrtnost je uglavnom posljedica proširenosti osnovne bolesti.

Krvarenja iz varikoziteta jednjaka - iako pristuna u nešo više od 10% bolesnika - predstavljaju poseban terapijski problem. Karakterizirana su težim stupnjem krvarenja i pratećim pogoršanjem jetrene funkcije. Također komplikacije poput hepatičke encefalopatije, spontanog bakterijskog peritonitisa, prisutnije su kod ovih bolesnika u odnosu na one bez krvarenja. Mortalitet ovih bolesnika je 20% tijekom godine dana, a prognoza opet ovisi o stupnju jetrenog oštećenja i nazočnosti komplikacija osnovne bolesti.

Tablica 1. Raspodjela izvorišta kvarenja iz gornjeg dijela probavne cijevi.

Izvorište	Raspodjela (%)
Peptički vrijed dvanaesnika	24,3
Želučane erozije	23,4
Peptički vrijed želuca	21,3
Varikoziteti jednjaka	10,3
Mallory-Weiss rascjep	7,2
Ezofagitis	6,3
Erozije dvanaesnika	5,8
Neoplazme	2,9
Razno	10,3

Klinička slika

Kliničkom slikom dominira gubitak cirkulirajućeg volumena odnosno krvi. Naime, gubitak krvi do 200 ml nema hemodinamskih reperkusija na opće stanje bolesnika, dok se gubitak veći od 800 ml očituje padom krvnog tlaka od 10 mmHg, odnosno porastom srčane frekvencije za 10 otkucaja/min.

Bolesnici s krvarenjem iz gornjeg dijela probavne cijevi uglavnom se prezentiraju melenom (pojavom crne stolice na rektum) i/ili hematemezom (povraćanjem crvene ili hematizirane krvi). U rijetkim slučajevima može se raditi o pojavi crvene krvi na rektum, ili se bolesnici prezentiraju sinkopom ili zaduhom. Ovdje je važno napomenuti da kliničkom slikom dominira gubitak cirkulirajućeg volumena odnosno krvi. Naime, gubitak krvi do 200 ml nema hemodinamskih reperkusija na opće stanje bolesnika, dok se gubitak veći od 800 ml očituje padom krvnog tlaka od 10 mmHg, odnosno porastom srčane frekvencije za 10 otkucaja/min. Gubitak krvi veći od 1000 ml  ima značajne hemodinamske reperkusije na stanje bolesnika, koje se klinički očituju zaduhom, pristikom u prsima, umorom, palpitacijama, orošenom i bljedom kožom, bljedilom vidljivih sluznica, oligurijom, žeđi, evidentnom hipotenzijom i tahikardijom (sistola <100 mmHg i >100 otkucaja u minuti) ili posturalnom hipotenzijom (pad sistoličkog tlaka od 15 mmHg ili povećanje otkucaja srca za >15/min pri mjerenju u ležećem i stojećem stavu). Gubitak krvi veći od 1500 ml povezan je s nastankom krvotočnog urušaja.

Pristup bolesniku

Popratno pismo liječniku osim anamnestičkih podataka o krvarenju, podacima o vitalnim znakovima, i nalazu digitorektalnog pregleda, trebalo bi sadržavati i podatke o pratećim bolestima i lijekovima koje bolesnik uzima, posebice ako su u pitanju antikoagulacije, nesteroidni antireumatici i antiagregatni lijekovi.

Hemodinamska stabilizacija je osnovni postupak u zbrinjavanju krvarećih bolesnika. Iako je prioritet ove bolesnike hitno primiti i zbrinuti u bolnici, neke mjere resuscitacije mogu se (i moraju!) započeti u ordinaciji liječnika obiteljske medicine. Nakon što se orijentiramo o općem stanju bolesnika (svijest, puls, art tlak), i učinimo digitorektalni pregled kojim potvrđujemo anamnestički podatak o krvarenju iz probavne cijevi, bolesniku treba uvesti venski put i započeti nadoknadu volumena kristaloidnim otopinama. Primjena kisika putem nazalnog katetera ili maske korisna je kod bolesnika s težim gubitkom krvi i razvojem metaboličke acidoze usljed tkivne hipoksije.  Popratno pismo liječniku osim anamnestičkih podataka o krvarenju, bilješki o vitalnim znakovima, i nalazu digitorektalnog pregleda, trebalo bi sadržavati podatke o pratećim bolestima  i lijekovima koje bolesnik uzima, posebice ako su u pitanju antikoagulacije, nesteroidni antireumatici i antiagregatni lijekovi.

Kod prijema u bolnicu bolesniku se određuje osnovni biokemijski panel koji uključjuje kompletnu krvnu sliku, acidobazni status, parametre koagulacije, vrijednosti elektrolita, ureje i kreatinina, te se uzimaju uzorci za krvnu grupu i križnu probu. Također se prate vitalni znakovi i izlučivanje urina, što pomaže u procjeni odgovora za mjere resuscitacije.

Ezofagogastroduodenoskopija (EGD)

Nakon uspješno provedene hemodinamske stabilizacije bolesnik se upućuje na endoskopski pregled, odnosno EGD, koja je ključna dijagnostičko-terapijska metoda u daljnjem postupku. Ovi bolesnici imaju indikaciju za hitnu EGD, koja se definira kao izvođenje endoskopije u roku od 24h nakon nastupa krvarenja.

HItna EGD u kontekstu krvarenja iz gornjeg dijela probavne cijevi, objedinjuje tri uloge:

• a) dijagnostičku kojom otkrivamo izvorište krvarenja, da li je krvarenje aktivno ili ne, te postoji li rizik ponovnog krvarenja;

• a) intervencijsku gdje se primjenjuju metode endoskopske hemostaze u slučaju aktivnog krvarenja (Slika 1) ili kod lezija s visokim rizikom ponovnog krvarenja (stršeća žila ili adherirani koagul na ulkusu, (Slike 2,3), te

• a) trijažnu, gdje se temeljem nalaza endoskopije odlučuje o daljnjem postupku s bolesnikom (otpust iz bolnice, hospitalizacija na otvorenom odjelu ili u jedinici intezivnog liječenja).

Liječenje

Liječenje krvarenja iz gornjeg dijela probavne cijevi - bez obzira na uzrok -  može biti farmakološko i endoskopsko. Kod krvarećih varikoziteta jednjaka (Slika 4) primjenjujemo oktreotid, sintetički analog somatostatina, koji reducira krvni pritisak u portalnom bazenu i posljedično tome pritisak u varikozitetima jednjaka. Ipak, sama primjena vazoaktivnih lijekova u kontekstu krvarećih varikoziteta ima minoran učinak na preživljavanje ili pojavu ponovnog krvarenja kod ovih bolesnika, te je nužna i endoskopska terapija primjenom sklerozanska ili gumiligatura. U slučaju da kombiniranom farmakološko-endoskopskom terapijom ne uspijemo postići kontrolu krvarenja, u obzir dolazi transjugularno postavljanje portosistemskog shunta (TIPSS) u ustanovama gdje je to moguće ili ako i to ne uspije, onda je krjanja konzekvenca kirurška devaskularizacija jednjaka.

Kod nevaricealnih krvarenja, farmakološko liječenje uključuje intravensku primjenu inhibitora protonske pume (IPP) u trajnju od 72 sata. Dosadašnjim ispitivanjima nedvojbeno je dokazano da primjena IPP u ovih bolesnika smanjuje pojavu ponovnog krvarenja, potrebu za transfuzijama i za kirurškim liječenjem, te skraćuje duljinu hospitalizacije, čime se optimizira korištenje zdravstvene zaštite. Primjena antagonista H2 receptora (ranitidin, cimetidin) kod krvarećih bolesnika danas se smatra opsolentnom.

Vezano za endoskopsko liječenje krvarećih nevaricealnih lezija gornjeg dijela probavne cijevi koriste se dva osnovna principa: termalni, koji uključuje kontaktne (npr. termalnu sondu)  i nekontaktne metode (koagulacija argonskom plazmom), te netermalni koji uključuje mehaničke (hemostatske kvačice) i injekcijske metode ( polidokanol, adrenalin). Većina ovih tehnika primjenjuje se kao monoterapija, uz napomenu da se sama primjena adrenalina danas smatra suboptimalnom. U zaustavljanju krvarenja moguće je i primijeniti više tehnika, pa se tako primjena adrenalina i hemostatskih kvačica danas smatra metodom izbora kod određenih lezija (primjerice ulkusa s vidljivom krvnom žilom). Uspješnost endoskopske hemostaze je preko 95%, tako da je kirurško liječenje danas rezervirano samo u slučajevima ponovne pojave krvarenja usprkos ponovljenoj endoskopskoj hemostazi ili u slučajevima gdje endoskopsko liječenje nije moguće poput nepovoljne lokacije ulkusa (primjerice na stražnjoj stijenci bulubsa dvanaesnika) ili veličine lezije (vrijed veći od 20 mm, stršeća žila veća od 2 mm).

Po provedenoj endoskopskoj hemostazi , bolesnici se smještaju u jedinice intezivnog nadzora tijekom 72 sata, jer je vjerojatnost ponovne pojave krvarenja ili smrtnosti najveća u tom periodu. Po isteku 72 sata obično se planira kontrolna endoskopija, koja se koristi za provjeru cijeljenja rane i za uzimanje bioptičkih uzortaka za Helicobacter pylori. Ovisno o nalazu bioptata, započinje se eradikacijsko liječenje bakterije. Neposredno pred otpust,  bolesnike s intravenskih lijekova prevodimo na peroralne i uvodimo ulkusni režim prehrane.

Postupak s bolesnikom nakon bolnice

Bolesnicima s krvarenjem iz varikoziteta jednjaka, pored provođenja higijensko dijetetskih mjera od kojih je apsitnencija od alkohola na prvom mjestu, u terapiju mora biti uključen neslektivni beta blokator (carvediol, propranolol). Dozu treba titrirati do maksimalne koju bolesnik podnosi (obično se ovo u praksi odnosi na puls oko 60 otkucaja u minuti, sistolički tlak ne manji od 100 mmHg).

Postupak s bolesnikom s krvarenjem iz gornjeg dijela probavne cijevi ovisi o etiologiji krvarenja. Bolesnicima s krvarenjem iz varikoziteta jednjaka, pored provođenja higijensko dijetetskih mjera od kojih je apsitnencija od alkohola na prvom mjestu, u terapiju mora biti uključen neslektivni beta blokator (carvediol, propranolol). Dozu treba titrirati do maksimalne koju bolesnik podnosi (obično se ovo u praksi odnosi na puls oko 60 otkucaja u minuti, sistolički tlak ne manji od 100 mmHg). Ovdje treba istaknuti da je primjena ovih lijekova kontraindicirana u određenih bolesnika poput onih s kroničnom opstrukivnom plućnom bolesti ili atriovenskim smetnjama provođenja. Problem u praksi također može predstavljati suradljivost ovih bolesnika u pridržavanju terapije zbog nuspojava koje mogu nastupiti poput umora ili erektilne disfunkcije. Neki od bolesnika biti će uključeni u program endoskopske obliteracije varikozieta koji se odnosi na programiranu primjenu ligatura u razmacima od 2 do 3 tjedna do potpune obliteracije varikoziteta.
Kod bolesnika s nevaricealnim krvarenjem trebat će nastaviti liječenje s IPP duljina kojeg ovisi o kliničkom scenariju koji je doveo do krvarenja. Tako će kod bolesnika kod bolesnika s ulkusnom bolesti, terapija s IPP trajati u pravilu 4 tjedna nakon krvarenja. U slučaju da se radilo o krvarenju iz refluksnog ezofagitisa biti će potrebno liječenje s IPP u dvostrukoj dozi u trajanju od više mjeseci. Kod bolesnika koji zahtijevaju primjenu nesteroidnih antireumatika zbog pratećih bolesti lokomotornog sustava, biti će potrebna trajna primjena IPP u svrhu gastroprotekcije.
Kod bolesnika s krvarenjem iz gornjeg dijela probavne cijevi, a koji su zbog kardiovaskularnih bolesti na bili na terapiji antiagregacijskim liječenjem (acetilsalicilna kiselina, klopidogrel, tiklopidin) princip je da se ti lijekovi ponovno uvode u terapiju kada rizik kardiovaskularnih događaja, nadmaši rizik ponovne pojave krvarenja. Obično se to pojavljuje 7 do 10 dana nakon krvarenja, što ima svoju podlogu u biološkoj činjenici da je se inhibirani trombociti nalaze u cirkulaciji još desetak dana.

Literatura

1. Barkun AN, Bardou M, Kuipers EJ i sur. International Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding. Ann Intern Med. 2010;152:101-13.
2. Garcia-Tsao G, Sanyal AJ, Grace ND, Carey W. Practice Guidelines Committee of the American Association for the Study of Liver Diseases, Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Prevention and management of gastroesophageal varices and variceal hemorrhage in cirrhosis. Hepatology 2007; 46:922-38.
3. de Franchis R. Evolving consensus in portal hypertension: report of the Baveno IV Consensus Workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension. J Hepatol 2005;43:167-76.